Den ældre skrøbelige patient

Ældre er heterogene med hensyn til farmakokinetik og farmakodynamik.

Den faldende nyrefunktion er den vigtigste faktor at tage højde for, når lægemidler gives til ældre. Nyrefunktionen skal løbende revurderes, især ved akut sygdom. Derimod spiller den faldende leverfunktion ikke den store rolle. Generelt har ældre en øget følsomhed for både effekt og bivirkninger, især for benzodiazepiner, psykofarmaka, opioider og warfarin.

Lægemidler til ældre skal bruges rationelt. Det er vigtigt at begynde med lav dosis og øge langsomt. Man skal især være opmærksom på at vælge formuleringer, der kan doseres så enkelt som muligt og sørge for, at der ikke sker overdosering.

Antikolinerge bivirkninger er især problematiske for ældre, særligt personer med demens og andre skrøbelige patientgrupper. Observationsstudier viser, at brug af antikolinerge lægemidler er forbundet med uhensigtsmæssige kognitive og funktionelle ændringer samt øget risiko for indlæggelse i nogle grupper af ældre patienter [13]. Brugen af antikolinerge lægemidler er desuden associeret med øget mortalitet blandt ældre, omend evidensen for denne sammenhæng ikke er entydig [14]. Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en liste over vigtige lægemidler med antikolinerge egenskaber og behandlingsalternativer. Her er også anvisning til, hvordan den samlede belastning kan beregnes. Antikolinerge bivirkninger kan være både centrale og perifere. De centrale bivirkninger omfatter svimmelhed, faldtendens, hukommelsesbesvær, konfusion, sedation og delirsymptomer. De perifere bivirkninger omfatter gastrointestinale bivirkninger, f.eks. mundtørhed, kvalme, opkastning og obstipation, urologiske bivirkninger (primært urinretention), kardiovaskulære bivirkninger (f.eks. palpitationer og evt. arrytmi), ortostatisk hypotension og oftalmologiske bivirkninger (f.eks. uskarpt syn og forstørrede pupiller).

Afmedicinering (engelsk: deprescribing) har til formål – via dosisreduktion eller seponering – at sikre, at patienter kun anvender den medicin, der er nødvendig, effektiv og sikker, og som stemmer overens med den enkeltes behandlingsmål og -ønsker [15].

Mange ældre udtrykker selv, at de gerne vil tale med deres egen læge om muligheden for at tage mindre medicin. De sætter dog sjældent selv spørgsmålstegn ved egen behandling. Afmedicinering i almen praksis kan besværliggøres af en række praktiske og strukturelle barrierer. En klassisk barriere kan være lægens frygt for, at en samtale om ophør af f.eks. forebyggende medicin kan få patienten til at føle sig opgivet. Men denne barriere genfindes ikke hos patienterne.

Medicinanamnese er udarbejdelse af en liste over en patients aktuelle lægemiddelbehandling. Det foregår ved at sammenholde oplysninger fra FMK, patient og evt. pårørende/plejepersonale. Den praktiserende læge kan evt. uddelegere medicinanamnese til andet personale.

Medicingennemgang er en proces, hvor alle lægemidler gennemgås og knyttes til en aktuel sygdom eller symptom. Overvej, hvilken medicin patienten har brug for i den aktuelle situation. Overvej også, om forebyggende medicin kan pauseres/seponeres, da det sjældent er gavnligt hos den ældre skrøbelige patient. Man kan finde hjælp i Dansk Geriatrisk Selskabs screeningsværktøj STOPP/START listen (sundhed.dk).

Ajourføring er en funktionalitet i FMK og signalerer til den næste bruger, at FMK afspejler patientens aktuelle lægemiddelbehandling.

Det er ofte en stor hjælp at lave et resumé af journalen (herunder medicinordinationer, overbliksstatus og evt. opsøgende hjemmebesøg) for at forberede medicingennemgang.

Medicingennemgang og ajourføring er hensigtsmæssig ved flytning til plejehjem. Læs evt. Sundhedsstyrelsens pjece Medicingennemgang i praksis-i-praksis.

Medicingennemgang og ajourføring af FMK foretages til årsstatus eller ved opsøgende hjemmebesøg og inden elektive henvisninger. Man bør jævnligt revurdere patientens medicin, særligt ved forværring af eksisterende sygdom eller ved indlæggelser. Ved enhver opstart af medicin bør der sættes en slutdato, og det bør overvejes, om noget af den aktuelle medicin bør seponeres. Jo oftere vi tjekker FMK, jo færre uoverensstemmelser er der mellem det, som patienten tager, og det, som vi tror, patienten tager.

Patienten kan muligvis få hjælp af kommunen til både medicindispensering og medicinadministration. Medicindispensering består i optælling eller tilberedning af den ordinerede medicin, f.eks. at hjemmesygeplejersken lægger tabletter i doseringsæsker. Medicinadministration omfatter udlevering af medicin og hjælp til at administrere indtagelse.

Dosisdispenseret medicin er pakket i doser til den enkelte borger. Dosisdispensering foregår på apoteket. De dosispakkede lægemidler bliver typisk pakket i små plastposer og udleveres for 14 dage ad gangen.

Målgruppen for dosisdispenseret medicin er typisk patienter, som er stabilt medicineret, og hvor der ikke forventes at komme ændringer i medicinen i nærmeste fremtid. Patienten bør så vidt muligt inddrages, når der er indikation for at overgå til dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering kan ikke anbefales til svært skrøbelige patienter, da deres medicinering sjældent er stabil. Beslutning om dosisdispensering er kompleks, og den praktiske håndtering inddrager flere aktører. Ved akutte medicinændringer i dosisdispensering skal apoteket og hjemmeplejen kontaktes samme dag.