Den ældre skrøbelige patient

Dansk Selskab for Almen Medicin 2023

Den skrøbelige hjerne

Grundig anamnese og objektiv undersøgelse er nødvendig i differential diagnostisk øjemed.

Andenhåndsudsagn om, at patienten er konfus eller delirøs er vigtige, men ikke tilstrækkelige som beslutningsgrundlag.

Organisk delirium (ved somatisk sygdom) er en akut og alvorlig tilstand, der kan udvikle sig over timer til få dage.

En hyppig kontaktårsag fra pårørende, hjemmeplejen eller plejehjemspersonale til den praktiserende læge er, at patienten er mere konfus eller forvirret end normalt. Hos den ældre patient med en kognitiv ændring vil man ofte stå med en svær differential diagnostisk problemstilling: Drejer det sig om delir, demens eller depression – eller flere tilstande i kombination? Er det et udsving i en allerede kendt demens? Er patienten blevet overdoseret med morfin?

Den brede tilgang med grundig anamneseoptagelse og objektiv undersøgelse er nødvendig.

5 x D ved kognitivt svigt

Delir: Hovedparten skyldes somatisk problematik, der viser sig med akut, fluktuerende og svækket kognitiv funktion (se afsnit om delir herunder).

Demens: Permanent kognitiv svækkelse (se DSAM’s vejledning om udredning og behandling af demens).

Depression: Symptomerne kan være anderledes hos ældre (se DSAM’s vejledning om udredning og behandling af depression).

Droger: Mange typer medicin kan udløse eller forværre kognitivt svigt.

Druk: Stigende (over)forbrug. Ældre med nedsat kognitiv funktion tåler alkohol dårligt.

De vil pga. alder også være dårligere til at nedbryde alkohol metabolisk.

Delir – det akutte hjernesvigt

Delirium er hjernens reaktion på overbelastning. Det opstår sekundært til somatisk sygdom eller ved medicinpåvirkning. En overbelastning kan også være ubehag, smerte, sorg eller uro. Et tæt samarbejde med nære pårørende eller plejepersonale er vigtigt. Fast tilknyttet læge på plejehjem bidrager positivt til det tætte samarbejde.

Risikoen for delir er større hos dem, som i forvejen har nedsat reservekapacitet i hjernen, dårlig ernæringstilstand, polyfarmaci, lav funktionsevne og/eller tidligere delir – de skrøbelige patienter.

Patienter med demenssygdom har øget risiko for at udvikle delir, og delir hos patienter med demens giver risiko for yderligere fald i kognitive funktioner, funktionsevnenedsættelse og øget dødelighed. Det er derfor vigtigt at undgå delir [18].

Symptomer ved delir

Delir viser sig ved påvirket kognitiv funktion med nedsat hukommelse og opmærksomhed, desorientering og påvirket bevidsthedstilstand. Ved delir indsætter bevidsthedspåvirkningen akut eller sub-akut, mens den ved demens er kronisk ændret. Der kan være ledsagende hallucinationer, angst, vrede og motorisk uro. Døgnrytmen er ofte forstyrret. Tilstanden er svingende, og der kan være klare perioder indimellem.

Udredning ved delir

Grundig anamnese og objektiv undersøgelse (evt. med parakliniske undersøgelser) foretages som ved håndtering af akut sygdom (se side 26).

Forebyggelse af delir

Følgende tiltag bør overvejes ved forebyggelse af delir [1,19]:

Sanseoptimering: Sørg for, at der er tilstrækkeligt lys i rummet, så patienten kan orientere sig. Ved nedsat syn eller hørelse skal patientens briller eller høreapparat fremskaffes og evt. hjælpes i brug.
Orientering og kognitiv stimulation: Sørg for, at der er synligt ur og kalender og evt. tavle med dagsplan på stuen. Undgå skiftende personale, og gentag præsentation af personale, der indgår i plejen. Om muligt fremskaf kendte objekter (f.eks. billeder).
Mobilisering: Sørg for, at patienten mobiliseres flere gange dagligt. Patienten bør selv udføre eller hjælpe med dele af personlig hygiejne. Ved behov for gangredskab skal dette være tilgængeligt.
Ernæring: Vurder patientens ernæringstilstand og evt. problemer med fødeindtag grundet den akutte tilstand.
Rehydrering: Vurder hydreringsgrad og væskeindtag. Suppler med relevant væsketerapi om nødvendigt.
Udskillelse: Vær opmærksom på risiko for urinretention og forstoppelse.
Døgnrytme: Understøt patientens naturlige døgnrytme. Overvej brug af mørklægningsgardiner.
Medicingennemgang: Vær særlig opmærksom på opioider, benzodiazepiner, antidepressiva, antipsykotika og andre lægemidler med antikolinerg virkning.

Håndtering af delir

Sådan håndteres delir

Erkend tilstanden.
Informer pårørende og personale.
Behandl den udløsende årsag – som oftest en somatisk lidelse – om muligt.
Gennemgå medicinen: Vær særlig opmærksom på opioider, benzodiazepiner, antidepressiva, antipsykotika og andre lægemidler med antikolinerg effekt. Disse kan udløse eller forværre delir og bør pauseres ved delirium.
Vælg non-farmakologisk behandling som den vigtigste indsats ved agitation, angst eller uro: stabilisering, ro og reorientering (f.eks. gennem pårørende, fast vagt, rolige omgivelser, lys, musik).
Antipsykotisk og beroligende medicin er som udgangspunkt ikke indiceret og bør kun benyttes i få tilfælde (se afsnittet herunder om medicinsk behandling af delir).
Fortsæt observation, information og opfølgning på tilstanden.

Medicinsk behandling af delir

Det afgørende er altid behandling af tilgrundliggende årsag og non-farmakologiske tiltag.

Gennemgang, justering og evt. seponering af patientens aktuelle medicin er det vigtigste.

I følgende tilfælde kan antipsykotisk behandling overvejes, når non-farmakologisk behandling ikke er nok:

hvis patienten er til fare for sig selv eller andre
hvis delirium forhindrer sufficient diagnostik og behandling
hvis patienten er forpint af hallucinationer eller vrangforestillinger
hvis patienten er terminal og i de sidste dage eller timer.

Antipsykotisk behandling bør gives som fast behandling i lav dosering i kortest mulig tid og med tæt opfølgning.

Benzodiazepiner bør som udgangspunkt ikke anvendes ved delir, medmindre patienten er uafvendeligt døende.