Den ældre skrøbelige patient

Dansk Selskab for Almen Medicin 2023

Døden

Det kan være svært for både patient og læge at indlede en samtale om den sidste tid, hvor patienten bliver dårligere og mere sengeliggende.

Undersøgelser viser, at det er godt at tage emnet op i god tid – måske allerede ved lægens opsøgende hjemmebesøg [21–24]. For både patient og pårørende kan det lindre at tale om, hvordan livet kan leves så godt som muligt i den sidste tid. Det kan bidrage med ro og afklaring for både patienten og de pårørende.

Mennesker, som dør af alderdom, kan ofte afslutte livet uden lindrende medicin. Symptomer, der kræver lindring, kan som oftest lindres tilstrækkeligt med ganske små mængder medicin. Hjemmesygeplejersken har relevante remedier. Lægen kan ordinere relevant medicin i doser, som er tilpasset den enkelte patient. Se DSAM’s vejledning om palliation for yderligere information om medicinsk behandling i den sidste tid.

Det kan være en stor hjælp for lægen at kende den ældres holdning og ønsker – velvidende, at holdningen kan ændre sig i takt med sygdomsudvikling. I mange forskellige situationer kan det være relevant at spørge til patientens tanker om død: efter en indlæggelse med alvorlig sygdom, ved tiltagende skrøbelighed hos patienten, ved store livsændringer (f.eks. når patienten er flyttet på plejehjem). Samtalen kan tages, hvis patienten ønsker det, eller når lægen finder det relevant at tale med patienten om fravalg af fremtidig behandling (herunder genoplivning). Ønsker patienten ikke denne samtale, skal det respekteres.

Forslag til indledning af samtale om død:

”Du blev heldigvis rask efter din indlæggelse og dit langvarige hospitalsophold. Men har du – under din indlæggelse – tænkt på, at livet en dag rinder ud/den sidste tid/døden?”

”Du har efterhånden stor erfaring med sygdom. Har du også tænkt på, hvilke ønsker og tanker du har om din sidste tid og døden?”

Genoplivning

Overlevelse efter forsøg på genoplivning på plejehjem efter hjertestop er < 2 % efter 30 dage [25]. Som læger ønsker vi et fokus på, at det meget sjældent går godt med genoplivning.

Ansatte i sundhedsvæsenet, herunder i hjemmeplejen og på plejehjem, er forpligtiget til at yde behandling af hjertestop, medmindre andet er aftalt. Behandling bør ikke gives, hvis den er imod patientens ønske, er nytteløs eller i værste fald kan skade. Derfor er det vigtigt at tage stilling til, om behandling skal fravælges.

Ved indflytning i plejebolig kan patienten blive informeret om, at personalet vil forsøge genoplivning ved hjertestop, medmindre det er fravalgt på forhånd. Personalet skal informere lægen, hvis patienten ikke ønsker genoplivning. Lægen vurderer, om patienten er habil. Medmindre patienten selv har taget initiativ til samtalen med lægen om genoplivning, er det ønskeligt, at patienten er forberedt af enten familien eller plejepersonalet. Det er en fordel at pårørende er med til samtalen.

En læge kan beslutte, at der ikke skal forsøges genoplivning ved hjertestop, hvis patienten er alvorligt syg eller døende, og videre behandling vurderes udsigtsløs. Beslutningen kan træffes forudgående eller ved et aktuelt hjertestop.

Genoplivningsforsøg kan vurderes at være udsigtsløs, når:

patienten er uafvendeligt døende
patienten er så svært invalideret, at patienten varigt er ude af stand til at tage vare på sig selv fysisk og mentalt og er afskåret fra enhver form for meningsfuld menneskelig kontakt
forsøg på genoplivning af en ikke-uafvendeligt døende patient måske kan føre til overlevelse, men de fysiske konsekvenser af sygdommen eller behandlingen vurderes at være meget alvorlige og lidelsesfulde.

Hvis den skrøbelige ældre patient har en livstruende sygdom og er habil, har patienten ret til selv at frabede sig genoplivningsforsøg ved hjertestop. Hvis helbredstilstanden bedres, skal beslutningen revurderes.

Når der er taget beslutning om fravalg, skal det meddeles i en korrespondance til plejepersonalet og ved eventuel indlæggelse til ambulancepersonale og i henvisning til sygehuset. Teksten må ikke indeholde forkortelser.

Lægen kan fravælge genoplivning ved hjertestop hos følgende patienter:

uafvendeligt døende
svært invalideret eller permanent vegetativ
de fysiske konsekvenser vurderes at være meget alvorlige og lidelsesfulde.

Forslag til indledning af samtale om fravalg af genoplivning:

”Hvis du skulle blive meget syg, vil jeg som din læge hjælpe dig med behandling og lindring af dine symptomer. Hvis du bliver fundet død i din seng, altså har fået hjertestop, er kommunens personale forpligtiget til at starte genoplivning, hvis ikke andet er aftalt. Det vil sige, at de skal ringe 112 og give hjertemassage. Derfor er det vigtigt, vi får talt om det allerede nu, så genoplivning ikke forsøges, hvis det ikke er det rigtige at gøre for dig.”

Forslag til fraser ved fravalg af genoplivning:

Forsøg på genoplivning ved hjertestop kan undlades, idet patienten er uafvendeligt døende.
Forsøg på genoplivning ved hjertestop kan undlades, idet patienten er svært invalideret eller permanent vegetativ.
Forsøg på genoplivning ved hjertestop kan undlades. Patienten er ikke uafven- deligt døende, og behandling kan måske føre til overlevelse, men de fysiske konsekvenser af sygdommen eller behandlingen vurderes at være meget alvorlige og lidelsesfulde.

Ovenstående sendes ved kontakt til hjemmeplejen som korrespondance.

Vær opmærksom på, at gældende lovgivning om genoplivning og fravalg af genoplivningsforsøg muligvis ændres fra 2024.

Læs Vejledning nr. 9934 af 29/10/2019 om genoplivning og fravalg af genoplivningsforsøg på Retsinformation.

Behandlingsniveau

Ud over fravalg af genoplivning kan det være vigtigt at tale om behandlingsniveau. Hvis funktionsevnen nedsættes hos en allerede skrøbelig patient, kan det være relevant at tale med patient, pårørende og evt. personalet på plejehjemmet, så indlæggelser kan undgås, hvis det ikke er til patientens fordel eller er mod patientens ønske.

Det er altid en lægelig opgave at vurdere behandlingsniveau og journalføre det.

Forslag til indledning af samtale om behandlingsniveau:

”Nu sætter vi dig i behandling for lungebetændelse. Med både medicin, mobilisering og PEP-fløjte. Vi håber, det virker. Men vi skal have talt om, hvad der skal ske, hvis det ikke går bedre i morgen:

Skal du indlægges på sygehuset? Eller vil du hellere blive hjemme?”

Ved at være proaktiv i forbindelse med akut sygdom eller forværring af kronisk sygdom vil antallet af utilsigtede indlæggelser eller behandlinger kunne reduceres. For eksempel har en skrøbelig plejehjemsbeboer en risiko på ca. 30 % for at dø i forbindelse med en lungebetændelse, der kræver indlæggelse [26].