Den ældre skrøbelige patient

Arbejdsgruppen havde oprindeligt planlagt at følge en enkel og reproducerbar tilgang til valg af frailty-værktøj. Men efterhånden som gruppen fik mere indsigt i, hvad værktøjet skulle bruges til, blev processen mere iterativ. Arbejdsgruppen stillede følgende fire væsentlige spørgsmål:

•               Hvilke værktøjer er nemme at bruge?

•               Hvilke værktøjer er gode til at forudsige for eksempel død?

•               Hvilke værktøjer opleves som meningsfulde af patienterne?

•               Hvilke værktøjer opleves som meningsfulde af læger og personale i praksis?

Arbejdsgruppen tog udgangspunkt i to systematiske reviews [27,28]. Gruppen identificerede værktøjer med højst 5 spørgsmål (items), der kunne forudsige død, og som var valideret uden for hospitalsregi. De skulle også kunne opdele patienterne i mindst tre grupper, da en binær opdeling (frail/ikke-frail) ville være for simpel til patientpopulationen i almen praksis og til opfølgning over tid. Gruppen fik også anbefalet værktøjer fra kolleger i almen praksis og sekundærsektoren.

De udvalgte værktøjer blev fremskaffet på engelsk og diskuteret i gruppen. Nogle rummede kun et domæne om fysisk frailty [29–32]. Nogle indeholdt både fysiske, psykiske/ kognitive og sociale domæner [33,34]. Nogle var mere tværgående uden at lægge sig fast på domæner [8,35]. Vi ville gerne have et værktøj, der var helhedsorienteret, så vi udelukkede dem, der primært fokuserede på det fysiske domæne.

Nogle studier pegede på, at det at få målt ”frailty” og at blive vurderet som ”frail” kan være stødende for nogle patienter, men at mange er åbne for diskussionen [36, 37]. Derfor var det vigtigt, at værktøjet blev opfattet som minimalt stigmatiserende, men der var ikke meget sammenlignende evidens på området.

Nogle få værktøjer var blevet undersøgt for deres evne til at forudsige død og plejehjemsanbringelse i almen praksis, men de kunne ikke overgå den praktiserende læges kliniske skøn [5]. Vi fandt validerede oversættelser af to værktøjer: the Clinical Frailty Scale og the Tilburg Frailty Indicator [6, 38].

Efter gennemgang af de forskellige værktøjer blev Clinical Frailty Scale (CFS) bedømt som den bedste til brug i almen praksis [8]. Den er ikke helt ny og er blevet afprøvet i mange forskellige populationer [39].

Den er oversat til dansk og afprøvet af blandt andet danske praktiserende læger, der fandt den brugbar. Den blev også vurderet ens på tværs af faggrupper og specialer og kunne dermed potentielt være et godt kommunikationsværktøj på tværs af specialer [40]. Visuelt er den designet, så man hurtigt kan identificere, hvilket trin patienten er på – frem for en tjekliste eller en fysisk test. Arbejdsgruppen vurderede dette som praksisnært og minimalt stigmatiserende for patienten.

Desuden valgte vi at oversætte spørgsmålet (til dansk) fra det studie, der fandt, at praktiserende læger var gode til at forudsige plejehjemsanbringelse og død, hvis de svarede ja til spørgsmålet. Se afsnittet om identifikation af den skrøbelige patient (side 14-15), hvor spørgsmålet fremstår som et alternativ til CFS [5].

• Danmark har Europas næsthøjeste forbrug af antibiotika på plejehjem. Det kan ikke forklares udelukkende ud fra, at borgerne generelt er sygere, når de kommer på plejehjem i Danmark [41].

• Plejehjem med et højt forbrug af urindyrkning har også et højt forbrug af antibiotika [42,43].

• Når forbruget på et plejehjem er højt, betyder det mere resistens og flere antibiotikarelaterede bivirkninger – ikke kun hos dem, der får antibiotika, men også hos de andre beboere [44].

• Cirka 50 % af ældre kvinder på plejehjem har signifikant (asymptomatisk) bakteriuri [45].

• Det gør ingen forskel for symptomer, risiko for pyelonefritis eller risiko for død at behandle asymptomatisk bakteriuri – heller ikke hos ældre [46].

• Næsten alle ældre med demens bliver konfuse ind imellem [47].

• Ingen entydig sammenhæng er fundet mellem UVI og delir på hospital [48].

• Der er ingen prædiktiv værdi af personalevurderet konfusion og positiv urindyrkning [49].

• Hvis urinen dyrkes hver gang, der er atypiske symptomer, øger det risikoen for anti- biotikarelaterede bivirkninger [50].

• Forbruget af antibiotika til UVI kan halveres på plejehjem uden at øge dødeligheden, bl.a. ved at uddanne personalet i asymptomatisk bakteriuri og opfordre dem til at se tiden an frem for at mistænke UVI ved atypiske symptomer [51,52].

Inden besøget kan kommunalt ansatte og/eller egen læges personale have indsamlet data om:

• Ernæring og væskeindtag, BMI

• Fysisk funktion: Clinical Frailty Scale (CFS). Kommer personen udendørs?

• Hvis relevant: ganghjælpemidler, faldtendens, inkontinens. Eventuelt: rejse-sætte-sig-test (RSS)

• Sanser: syn og hørelse

• Social funktion og netværk

• Kognitiv funktion og humør (evt. MMSE/BASIC/GDS/MDI)

• Alkohol og tobak

• Puls og blodtryk: Er pulsen regelmæssig?

• Indikation for blodprøver?

Under besøget af lægen:

• Hvem er til stede?

• Patientens/pårørendes prioriterede emner til samtalen og undersøgelsen

• Gennemgang af indsamlede data

• Vurdering af skrøbelighed

• Gennemgang af medicin

• Objektiv undersøgelse (hvis relevant)

• Ønsker for den sidste tid: Ønskes genoplivning ved hjertestop?Er der lavet livstestamente/behandlingstestamente/fremtidsfuldmagt?

• Plan for opfølgning

Budskaber

• Vurdering af funktionsevne hos ældre er lige så vigtigt som at måle blodtrykket.

• Der er en stærk sammenhæng mellem nedsat muskelstyrke og faldrisiko.

• Andelen af +65-årige med god funktionsevne er steget fra 53 % til 68 % (i 2007).

• Funktionsevnenedsættelse kan forebygges på alle niveauer.

• Funktionsevnenedsættelse er potentielt reversibelt ved hurtig og effektiv indsats.

Hjørnestenen i sund aldring er gode muskler, især i underekstremiteterne. Til vurdering af funktion i underekstremiteterne er rejse-sætte-sig-testen (Chair Stand Test) velegnet til almen praksis:

• Den er enkel at udføre – kræver kun en stol og et ur og kan derfor udføres overalt.

• Den er velegnet til monitorering.

• Den anvendes på hospitaler og i kommuner, så data kan udveksles ved sektorskift.

• Den er god til at identificere mobilitetsproblemer og svækkelse hos ældre.

RSS har desuden en række sidegevinster. Hos stærke ældre vil den også vise elementer af balanceevne og et kardiovaskulært element. Den er enkel at anvende som hjemmetræning. Undersøgeren skal være opmærksom på, at resultatet kan være påvirket af andre faktorer, f.eks. smerter og vejrtrækningsbesvær.

Instruktion i rejse-sætte-sig-test (RSS)

Benyt en almindelig fast stol uden armlæn (med sædehøjde 44-47 cm). Stolen kan med fordel placeres op ad en væg, for at undgå at den skubber sig. Testen gennemføres kun én gang på samme dag. Vær forsigtig ved balanceproblemer. Stop, hvis patienten får smerter. Undersøgeren skal første gang demonstrere testen for patienten. Instruktion til patienten:

• Du skal sætte dig midt på stolen med strakt ryg, fødderne fladt på gulvet og holde armene krydsede med hænderne mod brystet.

• Du skal rejse dig til oprejst stilling og sætte dig ned (så bagdelen rører sædet), så mange gange du kan nå på 30 sekunder.

Resultatscoren er det totale antal ”oprejsninger”, der gennemføres i løbet af de 30 sekunder.

Hvis deltageren har rejst sig mere end halvvejs op i løbet af 30 sekunder, tæller det som en fuld ”oprejsning”. Hvis personen ikke er i stand til at rejse sig uden brug af armlæn, bemærkes det.

Antallet (scoren) kan noteres i journalen. En RSS-score på under 9 er patologisk i alle aldre.

En alternativ vurdering kan være, om patienten kan rejse sig fra stol med armlæn: ja/nej.

Fire juridiske tiltag er relevante for den ældre patient og dennes praktiserende læge. Alle er juridisk bindende.

1. Fremtidsfuldmagt

En fremtidsfuldmagt laves af patient (og evt. pårørende), mens patienten er rask. Den aktiveres af patient eller pårørende, når lægen har attesteret, at patienten nu er inhabil. Den omhandler økonomiske og/eller personlige forhold.

Fremtidsfuldmagt kan oprettes via borger.dk, Ældresagen, Digitaliseringsstyrelsen eller Familieretshuset.

Den kan laves digitalt og skal tinglyses. Den kan ikke tilgås via f.eks. FMK-online. Egen læge kan tage et privathonorar for attesten, der aktiverer fremtidsfuldmagten.

2. Behandlingstestamente

Patienten kan her fravælge livsforlængende behandling (også genoplivning ved hjertestop), hvis:

• Patienten ligger for døden, og behandlingen kun forlænger dennes liv, men ikke medfører, at patienten får det bedre, eller at dennes smerter bliver lindret.

• Patienten er så svækket af sygdom, ulykke eller alder, at han/hun aldrig kommer til at kunne tage vare på sig selv fysisk og mentalt.

• Lægen vurderer, at de fysiske konsekvenser af sygdommen eller af selve behandlingen vil være meget alvorlige og lidelsesfulde, selvom patienten overlever behandlingen.

I behandlingstestamentet kan patienten også angive, at han/hun ikke ønsker at modtage behandling med brug af tvang, hvis han/hun ikke længere er i stand til at tage vare på sig selv. Det gælder f.eks. ved demens.

Det er også muligt at bestemme, at de pårørende har det sidste ord i forhold til fravalg af behandling.

De pårørende får kun det sidste ord, hvis patienten udtrykkeligt har skrevet det i behandlingstestamentet.

Behandlingstestamentet er gyldigt fra det tidspunkt, hvor patienten er varigt inhabil.

Behandlingstestamente kan oprettes på sundhed.dk med MitID og kan findes via FMK-online. Læs evt. Bekendtgørelse nr. 1345 af 16/11/2018 om behandlingstestamenter på Retsinformation.

2. Anvendelse af tvang af varigt inhabile

Anvendelsen af tvang skal ses som en sidste udvej og begrænses til det absolut nødvendige. De anvendte tvangstiltag skal være rimelige i forhold til behovet for behandling. Inden du som læge beslutter at anvende tvang, skal du forsøge at opnå patientens frivillige medvirken til behandling. Det betyder, at patienten skal inddrages mest muligt, og at alle tillidsskabende tiltag først skal være afprøvet.

Eksempler på somatisk behandling, som kan udføres ved tvang, hvis ikke et frivilligt samtykke kan opnås: øjendrypning, behandling af fodsår hos diabetikere, anlæggelse af urinkateter, bedøvelse og kirurgiske indgreb (f.eks. amputation ved koldbrand).

For at gennemføre tvangsbehandlingen kan det være nødvendigt at anvende tvangsindgreb som f.eks. fysisk fastholdelse eller beroligende medicin.

Læs også om Tvang ved somatisk behandling på hjemmesiden for Styrelsen for Patientsikkerhed.

Læs også styrelsens pjece Anvendelse af tvang ved somatisk behandling med vigtig information til læger.

En anden type tvangsbehandling er tvang i forhold til personlig hygiejne. Vær opmærksom på, at du som læge ikke skal involveres i servicelovens § 126a vedr. personlig hygiejne.

Anvendelse af fysisk magt for at fastholde en person i en personlig hygiejnesituation kan undtagelsesvis tillades, hvis det er absolut nødvendigt for at udøve omsorgspligten. Det er kommunens afgørelse. Det betyder, at personalet skal henvende sig til den kommunale forvaltning, hvis der er problemer med at udføre den daglige hygiejne på en person med demens, og der er fare for omsorgssvigt. Kommunen skal præcisere i sin afgørelse, i hvilke konkrete situationer der gives tilladelse til magtanvendelse. Tilladelsen kan gives for en periode på tre måneder og om nødvendigt forlænges med yderligere tre måneder.

3. Tolkegebyr

Den 1. juli 2018 fastlagde en bekendtgørelse nye retningslinjer for tolkegebyr. Som udgangspunkt skal man have lært dansk efter 3 års ophold i Danmark. Har man brug for tolk herefter, skal man som udgangspunkt selv betale for det (egenbetaling). Der er dog en række undtagelser til egenbetaling.

Da det er kendt, at ældre fremmedsprogede patienter kan miste danskkundskaber, og at flere er analfabeter, rummer tolkeloven flere muligheder for dispensation fra kravet om tolkegebyr.

Læs evt. Bekendtgørelse nr. 855 af 23/06/2018 om tolkebistand efter sundhedsloven på Retsinformation.