Unipolar depression

At stille den korrekte diagnose er nødvendigt for at konstatere, om der foreligger en behandlingskrævende depressionstilstand. Men det er ikke tilstrækkeligt til at planlægge den rette behandling. Lægen må også søge at opklare årsagsforholdene, dvs. hvilke biologiske, psykologiske og sociale faktorer, der kan tænkes at have udløst eller forværret depressionstilstanden hos den pågældende patient. Det er derfor vigtigt, at disse faktorer identifi ceres, så behandlingen om muligt kan rettes mod dem.

Hvis der foreligger familiær disposition til depressionstilstand, taler det for, at de genetiske faktorer er til stede i mere udtalt grad end almindeligt, hvilket betyder, at tilstedeværelsen af andre årsagsfaktorer forholdsvis let kan udvikle en depressionstilstand hos patienten. For de biologiske og de psykosociale årsagsfaktorer gælder det, at de praktisk taget altid optræder sammen. Alle patienter bør derfor tilbydes en eller anden form for samtalebehandling (D).

Hos en del patienter med en sværere eller længerevarende depressionstilstand vil psykoterapi alene dog være utilstrækkeligt, og her bør også gives medikamentel antidepressiv behandling (A).

Ved tilrettelæggelse af en individuelt tilpasset behandlingsplan bør man altid tage patientens behandlingsmotivation, personlighed, religiøse, kulturelle og sociale forhold samt etniske baggrund med i betragtning (D).

De hyppigst anvendte former for formaliseret behandling er:

Kognitiv terapi sigter mod at øge patientens indsigt i egne – ofte negative – tanke- og handlemønstre. Disse mønstre kan fungere problemforstærkende og/eller problemvedligeholdende i patientens hverdag. Med udgangspunkt i konkrete eksempler udforsker patient og terapeut sammen patientens negative automatiske tanker og uhensigtsmæssige leveregler. Patienten lærer herigennem at identifi cere og modifi cere disse. Formålet er at lære patienten en mere nuanceret, jeg-støttende og realistisk tilgang til problemer og relationer. Samtalerne kombineres med konkrete hjemmeopgaver, hvor nye mestringsstrategier afprøves og konsolideres. Der kan være behov for opfølgende boostersessioner, som tager sigte på at ændre vanemæssige negative tankemønstre. Med udgangspunkt i aktuelle oplevelser og hændelser søger terapeuten at alliere sig med patientens fornuft og gennem samtale og konkrete arbejdsopgaver at træne og styrke mere hensigtsmæssige tankemønstre. Behandlingen kombineres ofte med adfærdsmæssige øvelser, fx kognitiv adfærdsterapi. Behandlingseffekten er veldokumenteret, især for lette og moderate depressioner. Effekten indtræder ofte relativt hurtigt og synes at være vedvarende [3] (A).

Interpersonel psykoterapi har til formål at give patienten viden om, hvordan den depressive tilstand vedligeholdes af vanskeligheder i interpersonelle relationer, som er opstået enten under eller før depressionen. De psykoterapeutiske mål er opnåelse af erkendelsen af disse vanskeligheder og træning i nye handlemuligheder ved interpersonelle relationer. Der er dokumentation for behandlingseffekt ved lette og moderate depressioner [3] (A).

Psykodynamisk terapi omfatter en varieret gruppe af interventionsformer, som spænder fra de indsigtsgivende til de støttende terapier. Et af de væsentligste kendetegn ved de dynamiske interventionsformer er den vægt, der lægges på aktuelle og tidligere interpersonelle relationer, som er en kilde både til forståelse og til forandring af patientens psykiske problemer. I terapien inddrages relationerne i form af overføring og modoverføring.

Mens de indsigtsgivende interventionsformer har til hensigt at øge patientens indsigt i ubevidste konfl ikter, sigter de støttende interventionsformer mod at forbedre patientens forstyrrede funktioner. Den overordnede regel er, at jo dårligere tilstanden er, jo mere støttende terapiform skal der anvendes [3] (D).

Almindelig støttende samtalebehandling ( counselling) bør alle praktiserende læger kunne beherske i et sædvanligt konsultationsforløb, hvorimod anvendelse af de specifi cerede psykoterapeutiske behandlingsformer forudsætter særlig uddannelse og erfaring.

Hvis patienter med let til moderat depression har behov for psykoterapi, og hvis egen læge ikke kan yde dette, kan der henvises til psykiatrisk speciallæge eller evidensbaseret psykoterapi hos psykolog, ifølge aftale mellem Danske Regioner og Dansk Psykolog Forening fra 2008, foreløbig kun for en udvalgt aldersgruppe, se nyttige links s. 37.

Valget af medikament vil afhænge af oplysninger om depressionstilstandens karakter, effekten af tidligere behandling, anden samtidig psykisk og fysisk sygdom eller behandling, bivirkninger, suicidalrisiko samt patientaccept og omkostninger. Lægen bør sikre sig, at dosis er tilpas høj gennem tilstrækkelig lang tid. Det er vigtigt at gøre patienten opmærksom på, at en begyndende virkning først kan forventes efter 2-4 ugers forløb på optimal dosis, og at den fulde effekt først kan forventes efter mindst 6 ugers behandling (A).

Ved en depressiv enkeltepisode bør behandlingen fortsætte i 6-12 måneder efter en indtrådt remission (HAM-D17 <8); ved periodisk depression væsentligt længere.

Patienten skal også oplyses om mulige bivirkninger, om risikoen ved for tidligt ophør med behandlingen, om evt. seponeringssymptomer samt om konsekvenserne ved ikke at lade sig behandle, jf. lov om information og samtykke, se nyttige links s. 37

I Sundhedsstyrelsens referenceprogram fra 2007 konkluderes det [3], at risikoen for recidiv efter opnået symptomfrihed under lægemiddelbehandling er høj, hvis behandlingen ikke fortsætter med samme dosering af lægemidlet i mindst 6 måneder, og at en forlængelse af behandlingen til mindst 1 år yderligere reducerer risikoen for recidiv. Der er sikker evidens for, at en fortsat antidepressiv medicinsk behandling reducerer risikoen for recidiv sammenlignet med afbrydelse af behandlingen efter remission af den akutte episode (B).

Det konkluderes endvidere, at der ikke er tilstrækkeligt med randomiserede undersøgelser til at belyse evidensen af effekten af langtidsbehandling udover en periode på 2 år efter depressionen.

Disse antidepressiva virker i varierende omfang på hjernens noradrenalin- og serotoninomsætning samt på andre neuroreceptorforhold. Eksempler er amitriptylin, nortriptylin og clomipramin, som alle har den fordel, at deres koncentration i blodet kan måles. Det terapeutiske interval er veldefi neret, således at man gennem serummonitorering kan blive vejledt om dosering

TCA har antikolinerge og antiadrenerge bivirkninger, specielt ortostatisk blodtryksfald samt vægtøgning, og de kan være letalt toksiske ved selvmordsforsøg. Desuden kan der ses kardiale ledningsforstyrrelser, hvorfor ekg og ortostatisk blodtryksmåling skal foretages, før behandlingen påbegyndes.

TCA er førstevalg ved svær depression hos indlagte patienter [3;25] (A), men kan også bruges i almen praksis ved manglende respons på andre antidepressiva eller i tilfælde af erfaringer fra tidligere depressionstilstande hos den aktuelle patient.

Den nationale rekommandationsliste, se nyttige links s. 37, anbefaler nortriptylin, da præparatet i mindre udtalt grad giver ortostatisk blodtryksfald, har færre antikolinerge bivirkninger og giver mindre vægtøgning sammenlignet med andre TCA [27].

SSRI virker på serotoninomsætningen ved genoptagelseshæmning. Eksempler på SSRI er citalopram, sertralin, escitalopram. Virkningen er mere selektiv, og de er muligvis mindre effektive end tricykliske præparater, især ved svære depressionstilstande (A). Der er dog færre bivirkninger end ved TCA (A). Specielt ses kun få antikolinerge bivirkninger og kun en lille tendens til vægtøgning. De mest generende bivirkninger er seksuelle funktionsforstyrrelser og faldtendens hos ældre. Desuden ses kvalme og urofølelse, som oftest fortager sig med tiden. SSRI er ikke særligt toksiske og derfor ikke så farlige som TCA ved overdosis. Interaktion med andre medikamenter ses især for fl uoxetin og paroxetin, men ikke eller kun i ringe grad for sertralin, escitalopram og citalopram hvorfor de sidstnævnte præparater anbefales på den nationale rekommandationsliste [27].

SSRI er bedre end placebo, men forskellen er mindre end hidtil antaget, da det jævnligt sker, at negative resultater ikke bliver publiceret [28] (A).

Escitalopram er sandsynligvis en anelse mere virkningsfuldt end citalopram, men den kliniske betydning heraf er uafklaret [3;29;30] (A). Den nyeste forskning på området tyder dog ikke på, at escitalopram er andre SSRI overlegent, udover citalopram [30].

Naturmedicinpræparater med udtræk af perikonplanten synes at indeholde et stof med SSRI-lignende virkning (A). Dette til trods kan behandling med perikon ikke anbefales, da den optimale dosis ikke er fastlagt, og da der er klinisk betydningsfulde interaktioner med andre lægemidler, fx p-piller, antikoagulanter og antiepileptika.

Betegnelsen »dual-action« dækker over præparaterne venlafaxin, mirtazapin, duloxetin, mianserin og reboxetin, dog er sidstnævnte en noradrenalin reuptake hæmmer. Præparaternes virkningsmekanismer er forskellige, men de påvirker i varierende grad omsætningen af både serotonin og noradrenalin. De har lidt fl ere bivirkninger end SSRI, til dels af samme karakter som ved TCA (A).

Erfaringerne med hensyn til disse præparaters toksicitet er endnu begrænsede. Effektmæssigt ligger de på linje med escitalopram og er lidt bedre end de øvrige SSRI [3], selv om den nyeste metaanalyse ikke har kunnet dokumentere dette [30]. Præparaterne er anbefalet med forbehold på den nationale rekommandationsliste [27].

Disse medikamenter virker hæmmende på nedbrydningen af monoaminerne. Moclobemid har selektiv og reversibel virkning (RIMA), men præparatets effekt er omdiskuteret.

Isocarboxacid er ikke selektivt, og virkningen er irreversibel, men det er nok det eneste præparat, som er særligt virksomt ved atypisk depression præget af hypersomni, øget appetit og invers døgnvariation. Isocarboxacid bør kun ordineres af speciallæger i psykiatri. Vær opmærksom på interaktion med andre antidepressiva, adrenalin- og noradrenalinpræparater, cimetidin, sumatriptan og morfika.

Lithium har ikke en selvstændig antidepressiv effekt ved behandling af unipolar depression. Lithium kan dog bruges til at forstærke den antidepressive effekt af antidepressiva (kombinationsbehandling) [31] og som alternativ til forebyggende behandling med antidepressiva [32] (A).

Påbegyndelse af lithiumbehandling bør foregå i samråd med speciallæge i psykiatri (√).

Der er endnu ikke sikker evidens for monoterapi med antipsykotika ved behandling af unipolar depression, men antipsykotika kan anvendes i kombination med TCA ved psykotisk depression, hvis TCA i monoterapi ikke er tilstrækkeligt (A). Nye undersøgelser tyder på, at visse nyere antipsykotika kan forstærke effekten af antidepressiv behandling, og i Nordamerika er aripiprazol registreret på denne indikation [26].

Der fi ndes ikke sikker evidens for kombinationsbehandling med fl ere antidepressiva, hvorfor dette ikke kan anbefales, før området er udforsket yderligere

Samtalebehandling (kognitiv eller interpersonel psykoterapi) (A).

Usikker virkning af medikamentel antidepressiv behandling (C).

Ses an med samtalebehandling i 1-2 uger. Hvis der ikke indtræder bedring eller tilstanden forværres, gives antidepressiv behandling med SSRI (A).

Foruden støttesamtaler eller samtaleterapi skal der altid gives antidepressiv behandling med SSRI, »dual-action«-præparater eller TCA med serummonitorering (A).

Ved suicidalrisiko, spise- og/eller drikkevægring og psykotiske symptomer bør patienten indlægges på psykiatrisk afdeling.

Denne patientgruppe udgør et særligt problem, da behandling med antidepressiva i monoterapi ofte er uhensigtsmæssig, idet denne behandling kan udløse en mani.

Behandlingen er stemningsstabiliserende i form af lithium og/eller antiepileptika (lamotrigen) og/eller quetiapin (A) og bør foretages i samråd med en speciallæge i psykiatri.

Hvis der anvendes antidepressiva, skal det altid ske samtidig med stemningsstabiliserende behandling (D). Medikamentel behandling bør altid som minimum ledsages af støttende samtaler og oplysninger om sygdommen (psykoedukation).

Serotonerge bivirkninger i form af kvalme med opkastningstendens, urofølelse, søvnforstyrrelse og tremor ses særligt ved brug af SSRI, til en vis grad ved »dual-action«-præparatet venlafaxin og visse TCA. De serotonerge bivirkninger er som regel lette og forbigående, men der kan særligt ved brug af SSRI-præparater udvikles et potentielt farligt serotonergt syndrom, selv om det ses sjældent (se Tabel, 5 s. 27).

Seksuelle funktionsforstyrrelser, især i form af forsinket ejakulation og orgasme, ses især ved anvendelse af SSRI, men kan også optræde ved brug af »dual-action«- præparaterne venlafaxin og duloxetin og visse TCA. Disse forstyrrelser kan være ret generende, men omtales sjældent spontant af patienterne.

Bivirkningerne kan undertiden være vanskelige at vurdere, idet de i visse tilfælde svarer til symptomer, der optræder ved den depressive tilstand, såsom mundtørhed, obstipation, træthed, svimmelhed, søvnforstyrrelser, urofølelse og øget svedtendens. Antidepressive præparater giver ikke tilvænning og dermed ikke abstinenssymptomer ved ophør af behandling, men der kan i forbindelse med ophør undertiden optræde moderate seponeringssymptomer (Tabel 6, s. 28).

Seponeringssymptomer optræder oftest 3-4 dage efter brat seponering af SSRI, venlafaxin og TCA. De kan vare op til et par uger, hvorfor behandlingen skal seponeres gradvist over 1-2 måneder. Vær opmærksom på ikke at forveksle seponeringssymptomer med recidiv af depressionen.

Den initiale behandlingsfase strækker sig over 1-3 måneder, indtil der er opnået udtalt og stabil bedring ( remission). For alle antidepressive medikamenter gælder det, at en begyndende virkning først kan ventes efter 2-4 ugers forløb, og at den fulde virkning oftest først indtræder efter 6-8 ugers behandling. Hvis der ikke indtræder tydelig bedring i løbet af 2-4 uger, kan dosisøgning og senere evt. behandlingsskift til anden præparattype overvejes, fx »dual-action« eller tricykliske antidepressiva med serummonitorering. Under selve episoden bør behandlingen følges med korte mellemrum, varierende fra få dage til få uger afhængigt af sværhedsgraden.

Specielt bør lægen tage med i betragtning, om en begyndende bedring med svindende hæmning kan øge en bestående suicidalrisiko eller være udtryk for begyndende hypomani.

Behovet for sygemelding er også et nødvendigt tema.

Vedligeholdelsesbehandlingsfasen varer 6-12 måneder. Den antidepressive behandling af en overstået episode af moderat til svær grad bør følges gennem 6-12 måneder med samme præparat og dosis som i den initiale fase. I denne periode er recidivrisikoen væsentligt højere hos patienter, der ophører med behandlingen end hos patienter, der fortsat er i antidepressiv behandling (A).

Da risikoen for recidiv er størst de første måneder efter episoden, bør opfølgningen her ske med større hyppighed, fx med 2-4 ugers mellemrum; senere kan intervallet øges til 1-2 måneder. Ved recidiv i denne fase bør man sikre sig, at patienten har fulgt behandlingen, før man foretager dosisregulering eller behandlingsskift.

Der bør også tages stilling til sygemelding – hel eller delvis – og raskmelding.

Denne fase kan vare fra fl ere år til resten af livet afhængigt af patientens tilbøjelighed til recidiverende depressionsanfald.

Recidiverende episodisk depression og bipolar affektiv sindslidelse er alvorlige sindslidelser med høj recidivfrekvens og ofte svære sociale følger. Risikoen for en ny depression er 50% efter den første episode, 70% efter to og 90% efter tre tidligere episoder. Profylaktisk behandling for at forhindre recidiv eller afbøde virkningerne heraf vil derfor ofte være indiceret, men kræver hver gang i samarbejde med patienten en grundig afvejning af fordele og ulemper.

Den vejledende retningslinje for, hvornår der skal overvejes anfaldsforebyggende behandling, er to eller fl ere depressionsepisoder (med mindst 2 måneders mellemrum) inden for en femårig periode. Det tilrådes, at afgørelsen træffes i samråd med en speciallæge i psykiatri [3].

Både patienter og pårørende bør informeres om risikoen for nye depressionsepisoder, ligesom de bør informeres om tegn på begyndende depression og om, hvordan de skal forholde sig, hvis situationen opstår igen, eller hvis der er begyndende bipolare tegn.

Den første konsultation omfatter en diagnostisk afgørelse af, om der foreligger en depressionstilstand.

Ved mistanke om depression udspørges patienten om depressive kernesymptomer (nedtrykthed, nedsat lyst og interesse, nedsat energi/øget trætbarhed) og deres varighed, hvilket kan afgøres med enkle spørgsmål.

Bekræftes mistanken (hvis mindst to kernesymptomer er til stede), bør man gå videre med at undersøge for de depressive ledsagesymptomer. Herefter vil det være muligt at afgøre, om der foreligger en egentlig depressionstilstand, og da i hvilken sværhedsgrad.

Om patienten har en depressionstilstand (P03), som er en symptomtilstand, vil således oftest kunne afklares ved den første konsultation.

For at tilrettelægge behandlingen er det nødvendigt at udrede årsagsforholdene og placere depressionstilstanden i dens diagnostiske sammenhæng (organisk, bipolar, periodisk eller enkeltepisode). Den nøjere udredning af årsagsforholdene, herunder den familiære disposition og medvirkende psykologiske eller sociale faktorer, kan tage nogen tid og kan ved lette og moderate depressionstilstande med fordel henlægges til en efterfølgende konsultation 1-2 uger senere.

Ved svære depressionstilstande vil det være nødvendigt at indlede behandlingen allerede ved første konsultation med såvel antidepressiv behandling som samtalebehandling.

Ved initiering af medicinsk behandling bør patienten ses hyppigt og i hvert fald inden for 1 uge, bl.a. af hensyn til en evt. udvikling af suicidaltanker

Ved svære depressioner kan der være behov for indlæggelse, se faktaboks side 34.

Der skal ligeledes tages stilling til behov for sygemelding, og det bør overvejes, om der er lokale tilbud, som patienten kan have glæde af, fx støttetilbud fra kommunen, kontakt til patientforeninger eller Psykiatrifonden, se nyttige links s. 37

Overvej også, om patienten og de pårørende kan have glæde af at få udleveret informationsmateriale

Udviklingen af depressionen bedømmes ud fra et klinisk skøn, bl.a. ved at sammenholde symptomer og fund med ICD-10-kriterierne. Hvis der skønnes behov for det, kan sværhedsgraden vurderes ved rating efter Hamiltons depressionsskala [34] (Bilag 3).

Ved de lette depressionstilstande udredes årsagsforhold og medvirkende årsagsfaktorer med henblik på tilrettelæggelse af samtalebehandling og stillingtagen til medikamentel behandling

Ved sværere depressionstilstande fortsættes den indledte behandling med registrering af bivirkninger og evt. tillæg af supplerende behandling med anxiolytika og hypnotika samt fortsat samtalebehandling.

Der bør desuden tages stilling til, om patienten har behov for sygemelding.

I en række tilfælde kan denne og efterfølgende konsultationer falde ind under landsoverenskomstens rammer for samtaleterapi (ydelsesnummer 6101).

Den indledte behandling videreføres. Ved medikamentel behandling registreres virkning og bivirkninger ved anvendelse af TCA med serummonitorering. Behandlingsfasen fortsættes, indtil der er indtrådt remission eller tydelig bedring – respons, hvorefter den vil gå over i opfølgningsfasen og evt. senere følges op med forebyggende efterbehandling.

Der skal fortsat tages stilling til, om patienten har behov for sygemelding.