Spørg til alkoholvaner

Motiverende samtaler kan anvendes til afklaring af en patients ambivalens over for alkohol og til at fremme motivationen for en adfærdsændring, fx en reduktion af alkoholforbruget (₇₂). Formålet med motiverende samtaler er at forstærke patientens motivation for forandring.

I motiverende samtaler er det grundlæggende at afdække forskellen mellem patientens aktuelle adfærd og den ønskede adfærd. Under samtalen konfronteres patienten med de divergerende former for adfærd, og man forsøger at understøtte patientens evne til at gennemføre forandringer i den ønskede retning.

Et nyttigt redskab kan være skalaspørgsmålene, der afdækker, hvor vigtigt det er for patienten at ændre sine alkoholvaner og i hvor høj grad, han/hun selv tror, det er muligt:

Den praktiserende læge starter fx med at spørge:

• Har du før tænkt på at nedsætte forbruget eller evt. holde helt op?

• Hvordan lykkedes det dengang?

• Har du lyst til at prøve igen?

• Kan jeg hjælpe dig?

• Hvad skal der ellers til?

Ud fra svaret kan den praktiserende læge hjælpe patienten med at fastsætte realistiske, kortsigtede delmål, som tages op ved opfølgningen efter fx 2 uger. Senere kan intervallet øges, afhængigt af forløbet. Det er vigtigt at bygge på erfaringen om, hvordan det er gået, og herefter ændre taktik, hvis det er nødvendigt. Under samtalen skal man have forandringscirklen for sit indre blik for at forstå de udfordringer og holdninger, der er aktuelle for patienten lige nu, se figur nedenfor. Man bør stille åbne spørgsmål, gentage og omformulere svarene, så det står klart, hvordan patienten selv vurderer sit alkoholforbrug.

Hvis der ikke sker ændringer, kan man sammen med patienten undersøge, hvilke barrierer der er for at ændre adfærd. Det, som ofte betragtes som “en dårlig undskyldning”, kan af patienten opleves som et reelt problem, og det er vigtigt at vise sig åben for at tale om problemet.

Hvis patientens tanker kredser om problemer i familien eller på arbejdspladsen, kan det tage kræfter og gøre det sværere at ændre alkoholvaner. Hvis patienten er meget stresset på arbejdet, nedsætter det også overskuddet til at skabe forandring

Når de vigtigste barrierer er identificeret, kan man sammen med patienten undersøge, hvordan det er muligt at mindske eller fjerne barriererne. Måske kan familiebekymringer lettes, hvis partneren inddrages i alkoholbehandlingen? Måske kan drikketrangen behandles med medicin? Måske kan stress mindskes ved at tilrettelægge arbejdet anderledes? Måske er timingen dårlig, og patienten vil have lettere ved at gennemføre en vaneændring om en måned, når den presserende arbejdsopgave er fra hånden? Læs mere i Langvarig stress. Aktuel viden og forslag til stress-forebyggelse − Rådgivning til almen praksis, Sundhedsstyrelsen 2007 (₉₈).

Det er vigtigt at informere patienten om, at de fleste barrierer bliver mindre i takt med, at alkoholforbruget bliver mindre, idet alkohol er nøglefaktoren, og barriererne kan være ledsageproblemer.

Som led i udredningen af barrierer, kan man også stille spørgsmålene: Hvad er alkoholens væsentligste funktion for dig? Hygge? Social faktor? Beroligelse? Belønning? Rus? Pres fra partner/venner/kolleger? Angstdæmper? Mod medicinbivirkning?

Og derefter:

Kan du opnå samme (eller næsten samme) gevinst på en anden måde end med alkohol?

Patientens ressourcer kan søges afdækket med spørgsmål, der sender tanken tilbage til tidligere faser i tilværelsen, hvor det var nødvendigt med en ekstra indsats, og hvor det lykkedes patienten at ændre adfærd. Man kan fx spørge:

Hvordan har du tidligere klaret det, når noget var svært? Hvordan har du fundet kræfter?

Patienterne har næsten altid erfaringer, som de kan trække på. Måske har de tidligere været på slankekur med god effekt, eller de har gennemført et motionsprogram i en bestemt periode. Den praktiserende læge kender sjældent sine patienters succeshistorier, men ved at bringe dem frem i konsultationen og fokusere på de gode erfaringer, kan man give sine patienter et nyttigt værktøj til at løse forestående problemer (₇₃).

Hvis man har en samtale med socialt udsatte eller sårbare patienter, skal man som læge være opmærksom på, at der kan være langt imellem patientens oplevelse af succeshistorier. Man kan hjælpe patienten på vej ved at huske − og spørge til − succeser, der knytter sig til meget små og hverdagsnære ændringer i patientens liv.

Som hjælp til at patienten kan opnå bedre indsigt i sin ambivalens mellem ønsker og adfærd, kan man bede patienten udfylde et balanceskema, se nedenfor.

Man beder patienten beskrive alle de fordele og ulemper, han/hun kan komme i tanke om ved at fortsætte med det nuværende forbrug af alkohol. Tilsvarende skal patienten skrive fordele og ulemper ved at sætte forbruget ned eller helt stoppe med at drikke. Hvis patienten fx skriver, at ulemperne ved fortsat brug er, at det er dyrt og kan skade helbredet, kan man støtte patienten til at gøre ulemperne nærværende ved at spørge:

Hvad betyder det for dig, at det et dyrt? Hvad betyder det for dig, at dit alkoholforbrug kan skade dit helbred?

Efterhånden tegner der sig i venstre side af skemaet de motiver, patienten har til at fortsætte drikkeriet, og til højre motiverne til at holde op. Balanceskemaet er således med til at tydeliggøre fordele og ulemper for patienten ved brugen af alkohol.

Man kan fx spørge, hvad patienten selv synes? Om patienten har været bekymret over sit forbrug? Eller om andre i familien eller på arbejdspladsen har sagt noget om det? Eller om det har været nævnt af tidligere læge, personale på skadestuen eller under indlæggelse?

Man kan spørge, om patienten kender noget til alkohols betydning for det problem, han/hun i dag kommer for at få løst?

Om patienten tror, alkohol kan have en betydning i dette tilfælde?

Om patienten har lyst til at vide mere?

Den praktiserende læge bør være ærlig i sin vurdering af patientens alkoholproblem. Patientens autonomi skal respekteres, men han/hun skal ikke snakkes efter munden. Man kan fx sige:

Som din læge er jeg bekymret for dit høje blodtryk, når jeg tænker på, hvad du har fortalt om dine alkoholvaner. Men jeg forstår, at du ikke har lyst til at tale mere om det i dag. Hvis du skulle skifte mening, er du altid velkommen.

Det kan tillige bløde op på en fastkørt samtale, hvis man skifter emne:

Nu har vi talt om dit forbrug af alkohol og tobak. Er der andre ting i dagligdagen, du hellere vil drøfte med mig? Familien, dit arbejde eller andet?

Emneskiftet kan synes spild af tid, men det får patienten til at slappe af, og undertiden kommer der ting på banen, som kan bruges til at styrke motivationen for at nedsætte alkoholforbruget. Det er vigtigt at formidle, at andre problemer ofte bliver lettere, hvis patienten tager fat i alkoholproblemet.

Metaanalyser har vist, at motiverende samtaler har effekt på en række forskellige livsstilsfaktorer herunder alkoholforbrug (_{74, 7}5) (1a). Effekten er til stede i såvel behandlingssøgende som ikke-behandlingssøgende populationer (₇₄). Mesa Grande-projektet vurderede motiverende samtaler som den næstbedste behandlingsmetode (efter kort intervention) (₃₃). Læs mere i Motivationssamtalen i sundhedssektoren. Hans Reitzel, 2009 (₇₂).

Det er en succes, hvis patienten undgår alkoholskader (i bred forstand) og når et forbrugsniveau, der betyder, at de pårørende ikke belastes. Det kan være svært at måle eventuelle alkoholskader, men hvis symptomerne lindres, de objektive fund normaliseres og de sociale funktioner genvindes, er det succes.

Ved den første konsultation orienteres patienten om alkohols betydning for patientens helbred, gerne med udgangspunkt i den aktuelle henvendelsesårsag. Hvis patienten tager imod tilbud om behandling, aftales ved næste konsultation de mål, patienten stiler mod at opnå.

Det er vigtigt, at patienten selv sætter det endelige mål for sin behandling, men med den praktiserende læge som rådgiver. Lægen bør hjælpe med at gøre målet realistisk ud fra sit kendskab til patientens aktuelle helbred og helbredsskader og ud fra sin erfaring i øvrigt. Det er nyttigt at beskrive målet, både på langt og på kort sigt.

Det langsigtede mål præsenterer patienten ofte meget ambitiøst: ”Jeg skal aldrig drikke mere”. Vi ved, at der ofte er tilbagefald, når man prøver at komme ud af et alkoholproblem − bl.a. pga. det store drikkepres, som mange er udsat for i den danske alkoholkultur. En ambition om totalt alkoholstop vil derfor støde på forhindringer. Alligevel kan det være en hjælp for patienten at have en klar målsætning om ikke at drikke alkohol, fordi selv små doser kan udløse et tilbagefald. Et forbrug på 1-2 glas alkohol om dagen kan være vanskeligt at administrere for patienten, da blot en lille dosis alkohol dæmper selvkontrollen så meget, at det kan være svært at holde fast i sine mål. Det kan derfor være en hjælp for patienten, hvis lægen bakker patientens mål om afholdenhed op, selvom lægen ved, at der kan komme tilbagefald. Målsætningen kan naturligvis revideres efter behov, og efter 3 måneder vil det være relevant at snakke om, hvorvidt patienten stadig synes målsætningen fungerer godt.

Delmålet er det kortsigtede mål, der skal nås til næste samtale. Dette mål er vigtigt at aftale konkret. Et delmål kan være at nedsætte forbruget fra 6 til 2 daglige genstande, ikke at drikke før kl. 18, at drikke alkoholfrit ved hvert andet glas ect. Igen er det patienten, der skal definere delmålet. Så er chancen for succes størst.

Ved hver opfølgning noteres forbruget og samtidig beskrives ændringer i symptomer og objektive fund så nøjagtigt som muligt. Ved samme lejlighed fastlægges et nyt delmål, og endemålet skal måske justeres.

Hvis ikke delmålet nås, må man tage det op ud fra tanken: Var målet for ambitiøst, eller var metoden forkert? Hvilke barrierer var der for at nå delmålet? Kan nogle af disse barrierer fjernes?

Patienten vil ofte fastsætte et for krævende mål, og det er den praktiserende læges opgave at hjælpe patienten til at fastsætte delmålet realistisk. Hvis delmålet ikke er for ambitiøst, er der bedre muligheder for at nå det. Oplevelsen af succes er en bærende kraft. Og der er ingen grund til hastværk

StandardEn standard angiver kravet til kvalitet, og bør defineres af den, der skal udføre arbejdet. I almen praksis vil det typisk være den praktiserende læge selv, der fastsætter sine standarder. Standarden kan fx være et krav om, at mindst 90 % af alle patienter med kendt storforbrug af alkohol har fået tilbudt en samtale om alkoholreduktion inden for 1 år. Dette er et eksempel på en standard, der refererer til processen: Hvor mange patienter er blevet tilbudt en given behandling? I en anden praksis, som betjener et område med mange patienter med alkoholproblemer, er standarden måske kun fastsat til 70 %, simpelthen fordi der ikke er kapacitet til at klare flere.

IndikatorEn indikator er en målbar variabel til at måle kvaliteten – altså i hvor høj grad praksis lever op til den angivne standard. En indikator består ligesom en standard af en tæller (antal patienter der opfylder et givet kriterium) og en nævner (antal patienter der indgår i kvalitetsvurderingen). Ved hjælp af indikatoren kan man måle, om kvaliteten lever op til den standard, man har sat. Indikatorerne bør være handlingsrelaterede, så de kan anvendes i den daglige klinik, og de bør prioriteres til de områder, hvor man selv har indflydelse på diagnostik og behandling. At lave kvalitetsmåling på områder, hvor man ikke har mulighed for at forbedre kvaliteten, giver ikke megen mening.

Måling af kvaliteten ved hjælp af indikatorer kan ske ved, at lægen indsamler oplysninger om sine tilmeldte patienter og de interventioner, der er gennemført. En systematisk indhentning af data forudsætter, at lægen selv kan søge oplysninger i sit journalsystem via diagnosekoder eventuelt suppleret med data indsamlet uden for praksis, fx via datafangst- modulet.

Der findes kun sparsom litteratur om konkrete indikatorer til måling af kvaliteten i behandlingen af alkoholproblemer, og det er ikke lykkedes redaktionsgruppen at udpege et sæt generelle indikatorer, der passer til almen praksis. Redaktionsgruppen har derfor valgt at komme med forslag til indikatorer. De foreslåede indikatorer tager udgangspunkt i anbefalinger fra evidensbaserede kliniske vejledninger om patienter med alkoholproblemer i almen praksis. Størstedelen af de foreslåede indikatorer vedrører proceskvaliteten. Der er behov for undersøgelser i praksis til at udvikle, validere og afprøve kvalitetsindikatorer om alkoholbehandling i almen praksis.

• Andelen af patienter, der inden for den sidste uge/måned er blevet spurgt om forbruget af alkohol

• Andelen af patienter med forhøjet BT, hvor der i journalen foreligger oplysninger om forbruge af alkohol

• Antal patienter i praksis med kendt overforbrug af alkohol/antal tilmeldte patienter

• Antal patienter kodet med en ICPC-diagnose relateret til et alkoholproblem/alle patienter, der drikker over 14/21 genstande om ugen for henholdsvis kvinder og mænd

• Antal patienter undersøgt for psykisk sygdom/alle patienter, der drikker over 14/21 genstande om ugen

• Antal patienter undersøgt for somatisk sygdom/alle patienter, der drikker over 14/21 genstande om ugen

• Antal patienter adspurgt om forbrug af andre stoffer/lægemidler (morfika, nervemedicin)/alle patienter, der drikker over 14/21 genstande om ugen

• Antal patienter vurderet inden for det sidste år med henblik på motivation for ændring af livsstil/alle patienter, der drikker over 14/21 genstande om ugen

• Antal patienter som har fået tilbudt pårørende-samtaler inden for det sidste år/alle patienter, der drikker over 14/21 genstande om ugen

• Antal patienter med børn i familien under 18 år hvor skolen/institutionen er orienteret om alkoholproblemet /alle patienter, der drikker over 14/21 genstande om ugen og har børn under 18 år.

• Antal patienter med kendt overforbrug, som har fået tilbudt samtale (kort intervention) om alkohol/alle patienter, der drikker over 14/21 genstande om ugen

• Antal patienter med kendt overforbrug som har fået opstillet et mål for behandlingen/alle patienter, der drikker over 14/21 genstande om ugen

• Antal patienter i farmakologisk alkoholbehandling (ex. Antabus®)/alle patienter, der drikker over 14/21 genstande om ugen

• Antal patienter som har reduceret forbruget til under 14/21 genstande om ugen/alle patienter, der drikker over 14/21 genstande om ugen

• Antal patienter med recidiv af alkoholproblem/alle patienter med et forbrug på over 14/21 genstande om ugen, og som er sat i behandling (fx inden for det sidste år).

• Antal patienter henvist til andre alkoholbehandlere/alle patienter, der drikker over 14/21 genstande om ugen

• Antal patienter, hvor der er et tværfagligt samarbejde om behandling af alkoholproblemet (socialrådgiver, ambulant alkholbehandlingsinstitution)/alle patienter, der drikker over 14/21 genstande om ugen.

Alkoholbehandling er – som megen anden behandling – karakteriseret ved, at relativt mange patienter ophører for tidligt med behandling (₈₁). Mange undersøgelser af behandlingseffekt er således karakteriseret ved høje drop-out-rater

I randomiserede, kontrollerede undersøgelser (RCT) har der været anvendt flere forskellige effektparametre, hvoraf de hyppigste er mængden af indtaget alkohol, hyppighed af alkoholindtagelse, antal dage med total afholdenhed, og længden af perioder med total afholdenhed.

I daglig klinisk praksis er der tale om langt mere individuelle målsætninger, som må aftales med den enkelte patient. Hos én patient kan afholdenhed i en måned være et succeskriterium, og hos en anden patient kan der være tale om reduktion af antallet af recidiver fra 10 til 2 om året, reduktion af alkoholforbruget til under 14/21 genstande om ugen eller forbedring af det sociale funktionsniveau, for blot at nævne nogle mulige succeskriterier.

Hvis man vil monitorere effekten med en objektiv målbar parameter, kan man anvende redskabet AUDIT, se side 21.