Publiseret: 2010
Spørg til alkoholvaner
– diagnostik og behandling af alkoholproblemer
OBS: Vejledning over 5 år
DSAM tager forbehold for, at der kan være nye retningslinjer/ny evidens på området. Vi har dog valgt at lade vejledningen være aktiv, da der stadig er en del brugbar information i den.
Indledning
Mange danskere har et stort alkoholforbrug, der over tid kan udvikle sig og få alvorlige konsekvenser for den enkelte, for de pårørende og for samfundet. Der finder desværre en betydelig underbehandling sted.
Den praktiserende læge kender de fleste patienter og har derfor en central rolle i en styrket indsats over for alkoholproblemer hos patienterne. Opsporing, diagnostik og behandling er kerneopgaverne.
Selv om den praktiserende læge ofte møder patienter med muligt alkoholrelaterede sygdomme og tilstande, har alkohol imidlertid en lille plads i det diagnostiske arbejde. Måske fordi lægen ikke vil støde patienten − eller fordi lægen ikke ved, hvad der kan gøres. I en nylig svensk undersøgelse vurderede lægerne deres kompetencer med rådgivning på alkoholområdet som væsentligt ringere sammenholdt med rådgivning på andre livsstilsområder, og 3 ud af 10 læger spurgte ikke ind til alkohol, når patienten havde symptomer, som lægen vurderede kunne være alkoholrelaterede (1).
Patienten er imidlertid dårligt hjulpet, hvis lægen ikke spørger til de risikofaktorer, heriblandt alkohol, som kan være medvirkende årsag til de aktuelle symptomer.
Denne vejledning søger at rette op på noget af den tilbageholdenhed, som ofte hindrer spørgsmål om alkoholforbrug.
Formål
I denne vejledning gives en summarisk oversigt over viden om alkoholrelaterede helbredsskader, og der sættes fokus på, hvordan den praktiserende læge kan varetage opgaven med at opspore, vurdere, udrede og give kort intervention til patienter med storforbrug og skadeligt alkoholforbrug. Der gives en kort beskrivelse af alkoholafhængighed og behandlingsmuligheder, herunder henvisning til behandling i andet regi.
Hensigten med vejledningen er at anspore og give den praktiserende læge og klinikpersonalet redskaber til at hjælpe patienter med alkoholproblemer. Den enkelte praksis aftaler fordelingen af og samarbejdet om arbejdsopgaverne.
Mange patienter med alkoholoverforbrug har samtidig et blandingsmisbrug, det er imidlertid uden for denne vejlednings rammer at belyse anbefalinger for behandling af blandingsmisbrug
Sygdomsbelastning af alkohol og forebyggelsesmuligheder
Alkohol er et giftigt stof, der er forbundet med flere end 60 forskellige sygdomme med kort- og langsigtede konsekvenser (2), og samlet set forårsager alkohol større sygdomsbelastning end eksempelvis diabetes og astma, som der bruges mange ressourcer på i almen praksis, figur 1.
Alkohol er årsag til alvorlige sygdomme, som i mange tilfælde kunne undgås, figur 2.
Alkoholbehandling ved kort intervention er billigere end eksempelvis medicinsk behandling. Effekten målt i antal patienter, der skal tilbydes intervention, for at én patient ændrer adfærd (NNT- Number Needed to Treat), er lavere end for andre forebyggende interventioner, se figur 3.
Forekomst, definitioner og udvikling af alkoholforbrug
Forekomsten af alkoholrelaterede problemer i almen praksis
Hvis man antager, at der i en gennemsnitspraksis er ca. 1300 tilmeldte patienter pr. læge, vil en betydelig del have alkoholrelaterede problemer, se boksen.
Gennemsnitligt antal personer med et alkoholproblem i en praksis med 1300 tilmeldte patienter pr. læge. Beregnet ud fra Statens Institut for Folkesundheds estimat (4): | |
Alkoholrelateret problem | Antal personer pr. læge |
|---|---|
Storforbrug | Ca. 225 personer |
Skadeligt forbrug | Ca. 150 personer |
Afhængighed | Ca. 40 personer |
Storforbrug af alkohol
Der er tale om et storforbrug af alkohol, hvis forbruget ligger over Sundhedsstyrelsens genstandsgrænser, se boksen side 13.
Man regner med, at cirka 860.000 voksne danskere drikker over Sundhedsstyrelsens genstandsgrænser (4). Det aldersrelaterede drikkemønster er 2-puklet; det er de 16-24-årige og de 45-64-årige, der drikker mest, både blandt mænd og kvinder. For begge aldersgrupper er der en stigning i andelen, der drikker over genstandsgrænserne (5).
I modsætning til hvad man finder for andre risikofaktorer, er det de socialt velstillede og de bedst uddannede, der drikker mest.
Der er store regionale variationer i alkoholforbruget, og de, der bor i hovedstaden, drikker mest. Omkring hver 3. borger i hovedstaden drikker over Sundhedsstyrelsens genstandsgrænser eller har episodisk stort alkoholforbrug mindst én gang om ugen (5). Episodisk stort alkoholforbrug er hyppigst blandt unge og midaldrende mænd.
Skadeligt alkoholforbrug
Skadeligt alkoholforbrug defineres som et forbrug, der har medført helbredsskade (fysisk eller mentalt), og hvor patienten ikke opfylder de diagnostiske kriterier for alkoholafhængighed, se boksen side side 14.
Estimater baseret på tal fra Sundhed og sygelighedsundersøgelsen fra 2005 tyder på, at der i Danmark er cirka 585.000, der har et skadeligt alkoholforbrug (4).
Alkoholafhængighed
Alkoholafhængighed er en kombination af fysiologiske, holdningsmæssige og kognitive forstyrrelser associeret med et alkoholforbrug, hvor brugen af alkohol indtager en dominerende plads i dagligdagen, se boksen side 14.
Det estimeres, at der er cirka 140.000 alkoholafhængige i Danmark (4).
I Beich et al’s arbejde anvendtes systematisk screening (AUDIT) i 39 danske almen praksis. 6.897 blev screenet. Af de screenede havde 2 % havde tegn på alkoholafhængighed (AUDIT score > 21) (6).
Alkoholafhængige kommer fra et bredt udsnit af befolkningen. Af dem, der henvises til behandling, er størstedelen mænd (75 %) med en gennemsnitsalder på ca. 45 år (spredning fra 20 til 80 år). Knap halvdelen er tilknyttet arbejdsmarkedet, og hos omkring halvdelen er familien og/eller netværket intakt. Alkoholproblemet har gennemsnitligt varet i 10 år, og alkoholforbruget er i gennemsnit 20 genstande dagligt ved første henvendelse til behandlingsinstitutionen (7).
Sundhedsstyrelsen udmeldinger vedrørende alkohol
Sundhedsstyrelsen udmeldinger vedrørende alkohol
Sundhedsstyrelsens udmelding vedrørende det maksimale alkoholforbrug* på 14/21 genstande angiver den forbrugsgrænse, hvorover der er en stor risiko for helbredsskader. 14/21 angiver således et relevant pejlemærke for behovet for en ændring af alkoholvanerne.
Voksne:
Kvinder højst 14 genstande om ugen
Mænd højst 21 genstande om ugen
Maksimalt 5 genstande ved samme lejlighed
Gravide
Er du gravid, undgå alkohol
Prøver du at blive gravid: undgå alkohol – for en sikkerheds skyld.
Børn og unge:
Børn og unge under 16 år anbefales ikke at drikke alkohol.
Unge mellem 16 og 18 år anbefales at drikke mindst muligt og stoppe før 5 genstande ved samme lejlighed.
* Sundhedsstyrelsen har under overvejelse at supplere angivelsen af det maksimale alkoholforbrug med en angivelse af lavrisikoforbrug. Dvs. et forbrug af alkohol under hvilket risikoen for at udvikle helbredsskader er lille.
Definitioner på alkoholdiagnoser
Definitioner på alkoholdiagnoser
Storforbrug > 14/21 genstande Et storforbrug defineres som et forbrug over genstandsgrænserne på højst 14 og 21 ugentlige genstande for henholdsvis kvinder og mænd.
Skadeligt forbrug = aktuel alkoholskade Definition af skadeligt forbrug i henhold til ICD-10 klassifikationen (8)*. Ved et skadeligt forbrug har patienten allerede pådraget sig skader − fysisk eller psykisk − som følge af sit alkoholforbrug.
Alkoholforbruget har ført til fysisk og/eller psykisk skade, herunder skadet dømmekraft og adfærd.
Skaden er klart påviselig.
Tilstanden har varet mindst 1 måned, eller har været til stede gentagne gange inden for de sidste 12 måneder.
Personen er ikke afhængig af alkohol.
AfhængighedDefinitionen af alkoholafhængighed i henhold til på ICD-10 klassifikationen (F10.2) (8)*. Der er tale om afhængighed, når 3 eller flere af følgende kriterier samtidigt har været til stede inden for 3 måneder eller gentagne gange inden for det sidste år:
Trang til alkohol (craving)
Svækket evne til at styre indtagelsen, standse eller nedsætte brugen
Abstinenssymptomer (eller indtagelse af alkohol for at ophæve eller undgå disse)
Toleranceudvikling
Alkohol har en dominerende rolle med hensyn til prioritering og tidsforbrug
Vedblivende brug trods erkendt skadevirkning.
* ICD-10 systemet anvendes i sygehussektoren overalt i verden, mens det såkaldte Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) – systemet fra American Psychiatric Association mest anvendes inden for psykiatrien.
Definition på en genstand
Definition på en genstand
1 genstand = 12 gram ren alkoholDer er ca. 1 genstand i hver af disse drikkevarer:
1 almindelig øl på 33 cl*
½ stærk øl
2 lyse øl
1 glas vin på 12,5 cl*
1 glas hedvin på 8 cl
1 glas spiritus på 4 cl (en stor snaps).
* Vær dog opmærksom på, at udbudet af øl og vin med høj alkoholprocent er stigende.
Fra storforbrug til afhængighed
Fra storforbrug til afhængighed
Udvikling af alkoholafhængighed forløber ofte over forskellige faser fra storforbrug, skadeligt forbrug og til afhængighed. De tre faser skal ikke betragtes som en trappe, hvor den ene fase automatisk efterfølges af den næste, og nogle vil meget hurtigt udvikle afhængighed blandt andet som følge af genetisk disposition. Alkoholforbruget kan standses på alle niveauer. Man skal dog være opmærksom på, at det bliver stadig vanskeligere at komme ud af alkoholproblemet, jo længere tid der går. Derfor er det vigtigt med en tidlig indsats.
Sammenhæng mellem drikke-episoder og afhængighed
Det har især betydning for udvikling af afhængighed, hvor mange gange om ugen man drikker 5 eller flere genstande ved én lejlighed. Et sådant indtag af alkohol kaldes på engelsk for binge-drinking, men der findes ikke et godt dansk navn. Hyppigheden af binge-drinking er en god prædiktor for alkoholproblemets sværhedsgrad (92, 93).
Lægens opgaver
Patienten synes, det er i orden, at lægen spørger
Alkoholforbrug er ganske vist tabu for mange mennesker, men det bør ikke afholde den praktiserende læge fra at tale om alkoholvaner.
De fleste patienter accepterer, at netop deres praktiserende læge bryder tavsheden om alkohol. En undersøgelse fra Sundhedsstyrelsen viste således, at 9 ud af 10 patienter i praksis synes, at det er i orden, at lægen spørger til deres alkoholvaner (9). Denne mulighed skal vi benytte os af.
Den praktiserende læge har følgende opgaver i relation til patienter med alkoholproblemer:
Opsporing
Udredning og vurdering
Behandling
Visitation til andet regi.
Forebyggelse af alkoholproblemer
Ved forebyggelseskonsultationer og helbredstjek bør alkohol indgå som en naturlig del af samtalen. På linje med usund kost, rygning og manglende fysisk aktivitet har alkohol indflydelse på patientens livskvalitet og sundhed.
Ved at tale om alkohol inden det er et problem, kan det blive naturligt for både patient og læge at berøre dette emne. Samtidig bliver patienten mere opmærksom på sine alkoholvaner, hvilket i sig selv kan nedsætte et for stort alkoholforbrug.
Har Michael et alkoholproblem?
Michael har opgivet, at han drikker vin til aftensmaden hver dag + en drink før middag. Når man tæller genstandene sammen, bliver det til mindst 5 genstande om dagen − 1 genstand før middagen + 4 genstande vin. På ugebasis bliver det mindst 35-40 genstande, når man tæller weekendens selskabelighed med.
Sammenholdt med de officielle alkoholdiagnoser, se side 14, og Sundhedsstyrelsens alkoholudmeldinger har Michael et storforbrug. Patientens forhøjede BT tyder på, at alkoholforbruget også kan defineres som skadeligt, se definitioner side 14.
Det er nærliggende at undersøge omfanget af Michaels alkoholproblem. For at afklare det, kan bruges screeningsværktøjet AUDIT, se side 20.