Spørg til alkoholvaner

Ved storforbrug af alkohol:

• Oplysning om graden af patientens alkoholforbrug (stort, skadeligt, afhængigt)

• Information om generel helbredsrisiko

• Rådgivning på basis af patientens helbred/situation

• Anbefaling om at følge Sundhedsstyrelsens alkoholudmeldinger

• Hjælp til, at patienten kan formulere mål for at nedsætte sit alkoholforbrug

• Opmuntring til patienten om, at det er muligt at ændre drikkemønster.

Når der er tale om skadeligt forbrug eller alvorligt storforbrug, bør ovennævnte suppleres med:

• Individuel vejledning afstemt efter, hvor parat patienten er til forandring, se forandringscirklen side 47

• Tilbud om opfølgende samtaler

• Evt. henvisning til alkoholbehandlingsinstitution.*

Kort intervention kræver en empatisk samtaleform (37), og undersøgelser har vist, at effekten mere afhænger af behandlerens personlighed end af den faglige baggrund.

* Henvisning til alkoholbehandlingsinstitution bør også ske, hvis patienten efter måneders indsats har vanskeligheder med at nå eller fastholde mål (3).

Selv i en presset hverdag, og når der kun er 5 minutter til rådighed, er det virksomt at tale om alkohol. I mange tilfælde er en ganske kort rådgivning tilstrækkelig til, at patienten reducerer sit alkoholforbrug.

Effekten af kort intervention er særdeles velundersøgt, og der foreligger flere end 50 publicerede RCT og et stort antal metaanalyser og systematiske reviews. Mange af studierne er udført under optimale betingelser med anvendelse af udvalgte patientmaterialer, hvilket giver god mulighed for at vurdere metodens effekt, men relativt få studier af metodernes effektivitet er studier, som afspejler forholdene i den kliniske hverdag.

Metaanalyser konkluderer, at kort intervention er en effektiv behandlingsstrategi (1a), og effekten holder sig efter 3-4 år (_{31-33, 38-41}). I det såkaldte Mesa Grande studie (₃₃) blev kort intervention vurderet til at være den bedste behandling af alkoholproblemer. Et nyligt systematisk review konkluderer, at screening og kort intervention er blandt de bedste forebyggende indsatser over for alkoholproblematik blandt 25 forskellige interventioner vurderet ud fra cost-effectiveness og effekt på helbred (₃₀).

I et Cochrane review (₃₁) konkluderede man, at kort intervention (5-15 minutter) i almen praksis kan reducere det ugentlige alkoholforbrug hos mænd med gennemsnitligt 3 genstande. Varigheden af samtalerne havde ingen væsentlig betydning, og der var ikke forskel på effekten i studier udført under optimale ressourcemæssige omstændigheder og studier udført som del af daglig klinisk praksis.

I en dansk undersøgelse med tilbud om screeningsbaseret kort intervention til alle patienter, der henvendte sig i almen praksis, kunne man ikke påvise nogen effekt på gennemsnitsforbruget 12 måneder senere (₆) . Der var en beskeden, ikke signifikant reduktion i hyppigheden af stor alkoholindtagelse for mænd, men en stigende og signifikant blandt kvinder. De deltagende praktiserende læger angav, at det var vanskeligt at etablere god kontakt med de patienter, der blev fundet ved screeningen, og at det var vanskeligt at sikre kompliance i forbindelse med interventionen. Lægerne kunne ikke anbefale programmet, der består af systematisk screening og kort intervention (₂₀).

Et nyligt systematisk review baseret på arbejder udført i almen praksis fandt omvendt, at screening for alkoholproblemer, efterfulgt af kort intervention, var en af de mest omkostningseffektive forebyggende indsatser på alkoholområdet (₃₀).

En væsentlig faktor af betydning for implementering af screening og kort intervention i almen praksis er lægernes viden om og uddannelse i metoderne (_{42, 43}).

Der vides ikke meget om effekten af de forskellige komponenter i kort intervention, og der er ikke evidens for, at længerevarende intervention er mere effektiv end kort intervention (₃₂).

Kognitiv terapi baserer sig på antagelsen om, at vores liv styres af vores handlinger, som igen styres af, hvordan vi tænker og føler. Målet for kognitiv terapi går ud på at blive mere bevidst om sammenhængen mellem tanker, følelser og handlinger, og derigennem blive i stand til at ændre måden at tænke og handle på.

Et centralt begreb er ‘kerneantagelserne’, som er patientens basale antagelser om, hvordan verden er indrettet. Disse kerneantagelser er normalt ubevidste, men er grundlæggende for personligheden og identiteten. Herudover kommer leveregler, som er regler man ubevidst følger for at eksistere og overleve.

Et andet meget centralt begreb i kognitiv terapi er ‘automatiske tanker’, som opstår i forbindelse med bestemte indtryk, og som er under indflydelse af kerneantagelserne. I behandlingen arbejder man på at bevidstgøre og forandre de dysfunktionelle tanker. Der arbejdes med ‘den kognitive diamant’, det vil sige de fire elementer: tanker, følelser, adfærd og fysiske fornemmelser.

Kognitiv behandling indeholder ud over træning af rationel og analyserende tankevirksomhed også psyko-edukation og social færdighedstræning med henblik på at øge indsigt og bearbejdningsevne. Kognitiv behandling indebærer også, at man udsætter patienten for vanskelige situationer og hjemmeopgaver.

Kognitiv terapi er den bedst undersøgte psykosociale behandlingsstrategi til alkoholafhængighed, og det er veldokumenteret, at kognitiv terapi reducerer alkoholforbrug (1a) og kan bruges med både afholdenhed og nedsat forbrug som målsætning (1b) (_{44, 45}).

I Mesa Grande undersøgelsen blev kognitiv behandling rangeret som nummer 11 blandt 46 vurderede behandlingsmetoder (₃₃).

Patienter til afrusning Afrusning skal tilbydes, når patienten møder med abstinenser eller er så beruset, at drikkeophør med stor sandsynlighed vil give abstinenser. Behandling kan ske i almen praksis eller ved henvisning til relevant instans.

Der er ikke altid et netværk eller familie, der kan tage sig af patienten, så det er nødvendigt, at den praktiserende læge kender patienten godt for at udlevere recept på abstinensdæmpende medicin (med doseringsinstruks). Kontrol efter 1-2 dage.

Manglende behandling af abstinenser øger risikoen for, at fremtidige abstinenser bliver sværere, og der er øget risiko for kramper og delirium tremens (kindling) (_{51, 52}). Desuden mister lægen måske patientens tillid.

Hvis afrusning ikke lykkes, kan man forsøge at motivere patienten for at nedsætte forbruget de kommende dage, så forsøget kan gentages ud fra et lavere forbrug.

Patienter med abstinensproblemerAbstinenssymptomer starter sædvanligvis 6-24 timer efter sidste alkoholindtagelse, og de begynder at optræde, mens der stadig er alkohol i kroppen. Symptomerne består typisk af uro i hele kroppen, sved, hjertebanken, rastløshed, søvnbesvær, muskelsmerter, kvalme og opkastninger. Symptomerne varer 1-3 døgn, se også side 25.

Delirium tremens er den alvorligste form for abstinenssymptom. Foruden ovenstående symptomer kommer der uklar bevidsthed, hukommelsesforstyrrelser, psykomotoriske forstyrrelser og eventuelle synshallucinationer. Tilstanden har mange somatiske komplikationer, og dødeligheden er hen ved 20 % (₅₃).

Patienter med milde abstinenser kan behandles i almen praksis/ambulant, mens sværere tilfælde bør behandles under indlæggelse. Ud over den kliniske tilstand kan følgende lægges til grund for indlæggelse:

• Gentagne mislykkede forsøg på ambulant afrusning

• Patienten er til fare for sig selv (mangler netværk)

• Suicidale trusler

• Støjende og aggressiv adfærd

• Alvorlig psykiatrisk sygdom.

Formålet med den medicinske behandling af abstinenssymptomer er at bringe patienten til ro.

Der er udviklet skemaer med symptom-score til at monitorere patienter i abstinensbehandling, men de har ikke vundet særlig indpas i almen praksis (_{54, 55}).

Patienter med drikketrang (craving)Drikketrang er en tvangsmæssig lyst til at drikke. Begrebet indgår i definitionen af alkoholafhængighed, men kan også findes ved storforbrug og skadeligt forbrug. Drikketrang er en indlysende barriere for at nedsætte et for stort alkoholforbrug, idet den næsten uimodståelige trang til at drikke svækker patientens evne til at holde fast i beslutning om at ændre alkoholvaner. Tidligere var fuldstændig drikkestop den eneste vej ud af drikketrangen, men nu findes forskellige behandlingsformer, som i kombination med nedsat alkoholforbrug, kan mindske eller fjerne drikketrangen.

Benzodiazepiner anbefales som førstevalgsbehandling til patienter med alkoholabstinenssymptomer (1a) (_{44, 46-48, 56-58}). Formålet er at bringe patienten til ro. Behandlingen reducerer symptomernes sværhedsgrad og nedsætter risikoen for kramper og delirium tremens. Alle benzodiazepiner kan i princippet anvendes, men chlordiazepoxid foretrækkes pga. den lange halveringstid (A).

Hvis en beruset patient møder op i konsultationen, og man skønner, at han/ hun kan gennemføre en ambulant behandling, kan man medgive 8-12 tabletter á 10mg/25mg til næste dag. Op til en weekend må man vurdere individuelt, hvor meget der kan gives med hjem. Patienten instrueres i, hvordan han/ hun skal tage tabletterne og opfordres til at medbringe resten ved næste konsultation et par dage senere.

Doserne bør justeres efter behov. Patienten ses med få dages mellemrum og opfordres til at medbringe ledsager. Dosis nedtrappes med 1/3 hver 3. dag. Er der betydelige søvnproblemer, kan dosis øges til natten.

Alternativet til at dosere abstinensbehandlingen efter symptomer er at dosere efter et fast aftrapningsskema, se herunder.

Virker benzodiazepiner?Der er god evidens for, at benzodiazepiner kan reducere abstinenssymptomer, reducere hyppigheden af kramper og reducere risiko for udvikling af delirium tremens (1a) (₄₄). Dette er dokumenteret i adskillige RCT, metaanalyser og systematiske reviews, og alle publicerede guidelines anbefaler benzodiazepiner som first choice-behandling (_{44, 47, 48, 56-58}). Dette gælder også patienter med svære abstinenssymptomer og delirium tremens.

Chlordiazepoxid er at foretrække, fordi stoffet har en lang plasmahalveringstid, det er hydrofilt med deraf følgende mindre tendens til afhængighed, og det har en bedre bivirkningsprofil end andre benzodiazepiner (1b) (₄₄). Benzodiazepiner er potentielt afhængighedsskabende, og skal anvendes med forsigtighed i henhold til Sundhedsstyrelsen retningslinjer, men det må ikke medføre, at patienter med behov for abstinensbehandling ikke bliver behandlet eller får for lidt abstinensmedicin.

Til behandling af ambulante patienter er der imidlertid ikke nogen tvivl om, at benzodiazepiner er at foretrække alene på grund af bedre bivirkningsprofil. Til forgiftede patienter findes en antidot, flumazenil, hvilket ikke er tilfældet med barbiturater (D).

Afrusning og abstinensbehandling kræver, at patienten kommer hyppigt til kontrol og justering af dosis.

Disulfiram (Antabus®) er understøttende medicinsk behandling. Disulfiram er kun indiceret til patienter der ønsker total afholdenhed. Som regel kan behandlingen stoppes efter ca. 1 år, men nogle ønsker at fortsætte længere. Andre bruger kun behandlingen i perioder, hvor risikoen for tilbagefald er størst.

Disulfiram skal være et tilbud, som patienten beslutter sig til at benytte sig af som støtte i en periode, hvor fristelser ellers vil være for store. Men de færreste vil tage disulfiram livet ud.

Disulfiram er en enzymhæmmer, der hæmmer alkohols nedbrydning på overgangen fra acetaldehyd til eddikesyre. Hvis patienten drikker alkohol, fremkaldes en akut acetaldehydforgiftning, der er så ubehagelig, at patienten bliver skræmt fra at drikke, enten gennem personlig erfaring eller blot pga. kendskab til reaktionen. Der er store individuelle forskelle i toleransen; nogle få kan “drikke igennem” trods disulfiram, men de fleste oplever ved almindelig dosering, at selv små mængder alkohol udløser en ubehagelig reaktion.

Disulfiram bør først indtages, når patienten ikke længere har alkohol i blodet. Hvis man har et alkometer, se side 45, skal promillen være 0 eller næsten 0. Begynd med standardbehandlingen i klinikken 800 mg 2 gange ugentligt (eller 800 mg til 4 dage og 600 mg til 3 dage). Hvis behandlingen sker i hjemmet, er det nemmest for patienten at huske en daglig behandling (200 mg). Senest efter 3 måneders behandling bør man følge op med en drøftelse af det fremtidige forhold til alkohol

Virker disulfiram?Der er ikke evidens for, at usuperviseret Antabusbehandling – for eksempel udlevering af recept på Antabus® – har nogen effekt. Superviseret Antabus®behandling, det vil sige indtagelse af Antabus® under observation af personale, har signifikant effekt sammenlignet med placebo (₆₀) og sammenlignet med Antabus®behandling uden supervision (₄₄), men der mangler viden om Antabus®’ effekt i almen praksis.

Sammenligning af disulfiram med andre medicinske behandlinger (acamprosat, naltrexon), har ikke vist signifikante forskelle i effekt (₆₁). I Mesa Grande studiet er disulfiram placeret som nummer 12 (₃₃).

Man kan kombinere disulfiram med anden farmakologisk behandling (acamprosat, naltrexon), men der foreligger ikke evidens for effekt heraf (₆₂).

Disulfiram har fortsat en plads i alkoholbehandlingen (1b), men der er ikke dokumentation for effekt, med mindre man observerer/superviserer indtagelsen (A).

Acamprosat (Campral®) er understøttende medicinsk behandling, som dæmper trangen til alkohol.

Acamprosat virker formentlig bedst hos patienter med craving og angst som fremtrædende symptomer (1a) (₆₃), og hos patienter der har afholdenhed som målsætning.

Acamprosat skal doseres 3 gange dagligt. De fleste anbefaler at påbegynde behandlingen 1-4 uger efter sidste alkoholindtagelse, men man kan starte behandlingen, umiddelbart efter abstinensfasen er overstået. Behandlingsvarigheden er ikke endeligt fastlagt, men de fleste RCT anvender 6-12 måneders behandling, idet der er påvist effekt i langtidsstudier (1b).

Virker acamprosat? Effekten af acamprosat er veldokumenteret. Selvom det har været på markedet over 10 år, har det kun opnået ringe udbredelse.

Flere end 5.700 patienter er behandlet med acamprosat i over 20 RCT, og der foreligger adskillige metaanalyser (₄₄). Acamprosat øger andelen af alkoholafhængige, der opnår total afholdenhed, antal dage med afholdenhed, varighed af afholdenhed, og det fastholder flere i behandling sammenlignet med placebo (1a) (₄₄). Acamprosat er formentlig bedst til patienter med afholdenhed som målsætning og til patienter, hvor angst og craving er fremtrædende symptomer (A).

I metaanalyser er der fundet en number needed to treat (NNT) for total afholdenhed i 6-12 måneder på 6-11, og for fastholdelse i behandling NNT på 16 (₄₄). De fleste effekt-studier af acamprosat er udført i Europa på patienter sammenlignelige med danskere. Et effekt-studie af acamprosat udført på amerikanske patienter fandt imidlertid ingen effekt (₆₄).

Kun ét studie har undersøgt effekten af acamprosat-behandling i almen praksis (₆₅). Studiet viste, at acamprosat havde en signifikant effekt sammenlignet med placebo.

I Mesa Grande studiet (₃₃) blev acamprosat placeret som nummer 3 af 46 behandlinger.

Acamprosat har få bivirkninger og interaktioner med andre lægemidler (1a).

Naltrexon er understøttende medicinsk behandling.

Naltrexon virker formentlig bedst hos patienter med familiær disposition for alkoholafhængighed og tidlig debut af alkoholproblematikken (1b) (_{66, 67}). Herudover er der noget, der tyder på, at naltrexon er bedst til patienter, som har ønske om kontrol med eller reduktion af alkoholforbruget frem for total afholdenhed (A).

Naltrexon kan doseres én gang daglig. Naltrexon har flere bivirkninger end acamprosat: 10-15 % får kvalme, hovedpi

ne og svimmelhed (1b). Naltrexon er kontraindiceret ved samtidig behandling med opioider, og betydelig nedsat leverfunktion er en relativ kontraindikation.

Naltrexon er en opioid antagonist, som via dopamin-systemet reducerer alkohols belønningseffekt.

Virker naltrexon?Effekten af naltrexon er veldokumenteret, men selvom det har været på markedet i Danmark over 20 år, er forbruget ret beskedent.

Naltrexon øger fastholdelsen i behandling og reducerer tilbagefaldsraten, antallet af dage med stor alkoholindtagelse og graden af craving (₄₄). NNT var 8 for tilbagefald og 10 for afholdenhed i 12 uger. Dokumentationen hviler på over 25 RCTs, hvor der indgik over 5.000 patienter, behandlet i mere end 25 RCTs (_{44, 68}).

COMBINE-studiet viste, at i de grupper, hvor den medicinske behandling var kombineret med råd og vejledning, var der effekt af naltrexon, men ikke af acamprosat. Dette taler for, at naltrexon måske er mere egnet end acamprosat i almen praksis (₆₄). I et andet studie var der ikke forskel på naltrexonbehandling med og uden kognitiv adfærdsterapi i almen praksis (₆₉).

I Mesa Grande studiet blev naltrexon rangeret som nummer 4 i en vurdering af 46 forskellige behandlingsmetoder (₃₃). Effekten af naltrexon synes ligeværdig med effekten af acamprosat.

SSRI er medicinsk behandling mod angst og depression, som er hyppigere forekommende hos personer med alkoholproblemer end i normalbefolkningen. Der er principielt ingen forskel på indikationerne i forhold til patienter uden alkoholproblemer.

Virker SSRI?Flere end 750 patienter med alkoholafhængighed er behandlet med SSRI i flere end 15 RCT. Metaanalyser af disse studier viser sikker effekt på angst og depression (_{44, 70, 71}). SSRI har derimod ingen effekt på afhængigheden af alkohol (1a).