Diagnostik og behandling af lændesmerter i almen praksis

Langt de fleste af de patienter, der møder i almen praksis med rygproblemer, fejler ikke noget alvorligt. Der er langt mellem de kliniske ”røde flag”. Holdningen hos den praktiserende læge vil derfor oftest være ret afslappet, og kunsten i den gode kommunikation ligger i en fin balance mellem oplevelsen set fra patientens synsvinkel og lægens objektive faglighed, der med sikkerhed udelukker de ”røde flag”. De fleste patienter ønsker blot undersøgelse og information med henblik på, at der ikke er noget alvorligt galt, og råd om, hvad de selv kan gøre. Herved forsvinder eller mindskes rygsmerterne hos de fleste uden alvorlige problemer.

Lyt altid omhyggeligt til patienten, tag hende eller ham alvorligt og vis det ved en grundig undersøgelse. Husk, at patienten ofte er alvorligt bekymret over rygsmerterne.

Observer patientens adfærd og vær opmærksom på, både hvad der bliver sagt, og hvordan det bliver sagt.

Som udgangspunkt må lægen opfatte patientens smerter som reelle, selvom de kliniske fund ofte er beskedne ved rygsmerter.

Vurder om patienten har negative opfattelser af symptomerne, der ikke er fagligt begrundede. Det er vigtigt at afklare eventuelle misforståelser og at forklare sammenhænge på en forståelig måde (89).

Empatisk deltagelse letter afdækning af patientens følelser og frygt. Mange rygpatienter frygter for fremtiden, både fysisk/psykisk og økonomisk (90;91). Netop bekymringen eller uvisheden om årsagen til rygsmerterne og deres betydning for fremtiden synes i sig selv at være et fremtrædende problem.

Prøv at forstå patientens generelle sociale og økonomiske situation, vær opmærksom på eventuelle belastninger og overvej, om der gemmer sig en depression i et langtrukkent sygdomsforløb. Ved langvarige rygsmerter fokuseres der ofte mere på årsagen end mulige vedligeholdende faktorer (92).

Tilbyd altid patienten opfølgende konsultationer, hvis der er uklare punkter, eller hvis hun eller han føler sig utryg. Patientklagesager skyldes oftest dårlig kommunikation, eller at patienten ikke føler sig relevant undersøgt. Risikoen for klagesager er særlig høj, når patienten er i en social eller økonomisk uafklaret situation.

Nogle patienter er positive og gode til at komme videre på trods af manifeste rygproblemer. Disse patienter er naturligvis de letteste at arbejde med og at planlægge håndtering af fremtiden med.

Problemet i almen praksis er størst i den negativt indstillede patientgruppe, der er præget af fejlopfattelser med hensyn til sygdommens forløb og karakter. Sociale og psykiske forhold kan vanskeliggøre bedring af tilstanden.Patienter med uafklaret økonomisk kompensation, f.eks. arbejdsskadesager, skal på samme tid bevise, at de er syge og arbejde på at blive raske. En vanskelig situation, som mange patienter klarer dårligt, hvad angår rygsmerterne. I forbindelse med disse sager er det svært at undgå modstridende information til patienten fra advokater, speciallæger m.fl. Vrede, bitterhed og frustration er almindeligt blandt disse patienter, som ofte gennemfører årelange undersøgelses- og behandlingsforløb i sundhedsvæsenet (93;94).

”Nedslidning af ryggen” og ”rygskade” er to sejlivede og udbredte myter, som savner videnskabelig dokumentation (91;99). Myterne er groet så meget ind i sproget, at det er ganske almindeligt at spørge mennesker med rygsmerter, hvordan de har skadet ryggen; et spørgsmål, som ikke anvendes, hvis en person klager over f.eks. hovedpine eller mavesmerter. Det er derfor forståeligt, at en patient med lændesmerter både er bekymret og utryg ved igen at skulle bruge ryggen, når den almindelige opfattelse er, at rygsmerterne skyldes slid eller skade. Myten om slid og skader vedligeholdes bl.a. af en sygeliggørende brug af skade- og slidbegrebet i sager om økonomisk kompensation til personer med rygsmerter. Hvis der ikke kan bevises slid eller skade, er personen med rygsmerter og nedsat arbejdsevne dårligt stillet (100;101).

• Alarmerende begreber som f.eks.:”Diskus hopper ud”, ”bækkenet skrider ud”; ”ryggen går af led”.

• Dårligt dokumenterede udsagn, som kan gribe dybt ind i patienternes liv:”Du må endelig ikke tage for lange skridt og pas altid godt på din hold- ning”. ”Din ryg kan slet ikke tåle, at du bærer på noget”. ”Sådan et arbejde kan du ikke vende tilbage til”. ”Fortsætter du sådan, havner du i en rullestol”.”Hvis du ikke bliver opereret nu, bliver du lam og mister kontrol over vandladning og afføring”.

Den bedste kommunikation er den der munder ud i, at patienten efterfølgende føler sig hørt, velundersøgt, godt informeret og tryg ved lægens diagnostik og behandling. Det øger i høj grad compliance med hensyn til de anbefalinger, lægen er kommet med. Mange behandlingstiltag medfører øget påvirkning af vævsstrukturer og dermed øgede smerter umiddelbart efter behandlingen. Det er vigtigt at informere patienten om det forventede forløb. Derved øges accepten af behandlingen og respekten for behandleren (62). Motion og øvelsesbehandling medfører generelt øget mobilitet i bevægeapparatet, og det er nødvendigt at gøre det klart over for patienten, at det drejer sig om en behandling, der som mange andre ordinationer kan trappes op, efterhånden som tilvænning gør den lettere at tåle