Diagnostik og behandling af lændesmerter i almen praksis

Basisundersøgelsen er den kliniske undersøgelse, som alle patienter, der henvender sig i almen praksis med lændesmerter skal igennem.

Basisundersøgelsen gennemføres som anført i nedenstående skema.

Giver denne undersøgelse mistanke om ”røde flag”, skal patienten henvises til udredning andetsteds.

Giver den initiale kliniske undersøgelse anledning til mistanke om rodirritation, fortsættes undersøgelsen med:

• uddybning af anamnesen med vægt på radikulære smerter distalt for knæniveau samt bugpresseaggravation

• patellar-, akilles- og mediale hasereflekser*

• Babinskis refleks

• nervestræktest* (Lasègue*, krydset Lasègue*, Bragard*, femoralisstræk*)

• doorbell-fænomen*

• vurdering af kraft og tonus

• rektaleksploration ved mistanke om cauda equina-syndrom*

• segmentær roddiagnostik (se skema på næste side).

Ved en systematisk gennemgang af 17 studier fandt man en sensitivitet for Lasègue på 88-100% og en specificitet på 11-45%. De tilsvarende værdier for krydset Lasègue var 23-44% og 86-95%. Forfatterne af undersøgelsen angav, at man på baggrund af de inkluderede studier ikke kunne foretage en valid vurdering af den diagnostiske sikkerhed af strakt benløfttest (6).

Det er ikke lykkedes arbejdsgruppen at finde diagnostiske værdier for de øvrige test i skemaet. Baggrunden for rodirritation er typisk en diskusprolaps eller en spinalstenose kombineret med trange pladsforhold omkring en nerverod (lateral recesstenose)

Efter 1-2 uger revurderes patienten med rodirritation: Der optages aktuel anamnese med henblik på progression samt gentagelse af den neurologiske undersøgelse. Der lægges vægt på vurdering af pareser*, smerter, ressourcer, psyke samt effekt af den givne behandling.

Radikulært udstrålende smerter og/eller paræstesier og følelsesløshed. Det er karakteristisk, at bensmerter dominerer over rygsmerter. Brug af bugpresse reproducerer smerterne og udstrålingen.

Neurologiske fund - herunder positiv strakt benløfttest - er reglen, men ikke en betingelse. Når bensmerterne begynder at dominere, kommer der som regel en forværring i en periode på 1-2 uger, dernæst status quo i 1-3 måneder, og så klinger symptomerne af over yderligere 1-2 måneder. Mange patienter har mindre pareser uden progression og kan oftest behandles i almen praksis. Hvis der ikke er tydelig fremgang efter 4-6 uger, bør patienten henvises til reumatolog, eventuelt til et tværfagligt rygambulatorium. Den sjældne påvirkning af cauda equina medfører sensibilitetsforstyrrelser i perineum, svækket sphinctertonus, urinretention og pareser. Ændret vandladning er almindeligt ved diskusprolaps på grund af medicinen og smerterne. De sjældne akut progredierende pareser* bør konfereres med en rygkirurg (2;41).

Der ses udstrålende, brændende smerter, oftest i begge ben, forårsaget af trange pladsforhold, der påvirker nerveroden. Patienten er oftest over 60 år.

Spinalstenose er hyppigt forårsaget af facetledsartrose, arvæv fra prolapser eller af spondylolistese med eller uden arkolyse.

Der er neurogen claudicatio med følelsesløshed og tyngdefornemmelse i benene.

Differentialdiagnostisk må man overveje vaskulær claudicatio samt idiopatisk, diabetisk eller alkoholisk neuropati.

• at symptomerne ikke forsvinder, når man stopper op, som de gør hos patienter med vaskulært betinget claudicatio

• at hyperekstension af lænden ofte fremkalder symptomerne i benene

• at smerten lindres ved at kyfosere ryggen, bl.a. ved at sætte sig ned, sætte sig på hug eller foretrække at cykle frem for at gå

• at der er bevaret fodpuls

• at der er variabel nedsættelse af gangdistancen, fordi bløddelshævelse ved artrose varierer, mens den ved vaskulær claudicatio er mere konstant.

Formålet med at undersøge disse patienter er at danne sig et indtryk af, om problemerne overvejende er betingede af lidelser i facetled, diskus, bækkenringen eller hofteleddene.

Giver anamnesen og den initiale undersøgelse ikke anledning til mistanke om rodirritation, kan yderligere udredning eventuelt udsættes til næste konsultation.

Nedenstående skema er et forslag til, hvordan man kan gå videre i udredningen med henblik på at stille en praktisk arbejdsdiagnose, der kan være til hjælp i den videre behandling

Ved strukturel skoliose hos unge henvises primært til specifik røntgenundersøgelse med henblik på udmåling af Cobbs vinkel* og eventuelt viderehenvisning til speciallæge

Søvnen er som regel god. Der er ofte morgensmerter, som bedres efter bevægelser, men smerterne kommer igen i løbet af dagen i form af ømhed og træthed. Eventuel smerteudstråling til benet holder sig oftest over knæniveau. I svære tilfælde ses afværgeskoliose, og ved brug af bugpressen (hoste og nysen) kan smerten forværres i jag. Gentagne lumbale ekstensioner får udstrålende smerter og paræstesier i benet til at aftage, det vil sige, der sker en såkaldt centralisering af smerterne fra benet til ryggen (50).

Der er negativ springingtest og perkussionstest.

Patienten har smerter i bestemte stillinger, bevægeindskrænkninger og holdningsproblemer

Smerteudstrålingen kan følge et segment, eventuelt til foden. Der er træthed over lænden og nedsat udholdenhed ved længere tids stående eller siddende stilling (51).

Bevægetest viser oftest ensidig hæmning ved sidebøjning

Ved palpation findes lokal infiltration og ømhed over facetleddet, og der er oftest positiv hudfoldetest og springingtest

Det er ikke lykkedes arbejdsgruppen at finde tal for den diagnostiske validitet af lokal ømhed, hudfoldetest og springingtest. Undersøgelser af reproducerbarheden, når undersøgelserne blev udført af læger, har vist en betydelig interobservatørvariation (52):

Springingtest: enighed om resultatet 62%, kappakoefficient*: 0,24.

Lokal ømhed: enighed om resultatet 76%, kappakoefficient 0,22.

Der er lave lændesmerter, med maksimum over sacroiliacaleddene, oftest ensidige (53;54). Sjældent udstråling længere distalt end til knæhasen. Patienterne har besvær med at gå, og de kan slet ikke gå langt. De sidder helst på den ene balle, og de kan hverken løbe eller hoppe. Der er klager over træthed i lænden og nedsat udholdenhed ved længere tids stående eller siddende stilling.

Der er ømhed ved palpation eller fjedring over sacroiliacaled og/eller symfysen. Der udløses smerter ved kompression eller separation af bækkenet (kompressions- og separationstest*).

Bevægetest viser ofte nedsat bevægelighed i et sacroiliacaled.

Det er ikke lykkedes arbejdsgruppen at finde tal for validiteten af bevægetest i sacroiliacaleddet, men undersøgelser har vist betydelig interobservatørvariation (enighed om resultat af undersøgelse for bevægelighed i sacroiliacaled: 48%, kappakoefficient: 0,08) (52). Udfaldet og tolkningen af testene afhænger i høj grad af undersøgerens færdighed og erfaring (54-56).

Ved mistanke om, at lænderyggens problemer stammer fra hofteregionen, foretages der undersøgelse af de hofterelaterede muskler, haser, piriformis, gluteus medius og minimus, iliopsoas, rectus femoris og adduktorerne. Hertil vurderes bevægeligheden i hofteleddet med henblik på artrose og artrit, hvor især indadrotationen er begrænset.

Stramme hasemuskler udsletter den lumbale lordose og giver øget stress på lænden på grund af den hyperflekterede stilling. Stram iliopsoas øger den lumbale lordose og giver øget stress på lænden på grund af den øgede ekstension. Piriformis kan, når den er forkortet, give iskialgi på grund af perifer irritation af iskiasnerven.

Undersøgelse for nedsat indadrotation i hofteleddet har en meget lille interobservatørvariation (enighed: nær 100%, kappakoefficient nær 1,0) (52).