Diagnostik og behandling af lændesmerter i almen praksis

Som det fremgår af kapitlet Hvorfor har man ondt i ryggen på side 12, kan man kun hos få patienter stille en patoanatomisk diagnose. Nyopståede lænderygsmerter vil bedres betydeligt hos 90% inden for tre måneder. Halvdelen af patienterne vil være symptomfri allerede efter tre uger uden behandling. Relativ hurtig spontan bedring er således snarere reglen end undtagelsen (2).

Hvorfor skal den alment praktiserende læge interessere sig for en gruppe patienter, som man alligevel næsten aldrig kan stille en ”rigtig” diagnose på, og som næsten altid kan forvente en relativt hurtig spontan bedring?

Der er flere gode grunde hertil:

• ”Røde flag” skal påvises hurtigst muligt, helst ved første konsultation.

• Mange patienter har så kraftige smerter, at smertestillende behandling er nødvendig.

• Behandleren bør fra starten være opmærksom på ”gule flag”* (risikofaktorer for et langvarigt forløb). Hos 10% af patienterne udvikles der langvarige problemer med smerter og funktionstab.

• Manuel medicinsk undersøgelse og behandling kan afkorte smerteforløbet hos nogle patienter med akut lænderygbesvær (2;6;57-59).

• Patienten skal støttes til et aktivt og dermed mere gunstigt behandlingsforløb.

• Der er risiko for uforvarende at komme til at fastholde patienten i en inaktiv sygerolle og et langvarigt smerteforløb ved udtalt brug af passive behandlingsmetoder eller bekymringsskabende information.(2).

• Det akutte lændehold recidiverer hyppigt. Ved gentagne anfald bør patienten derfor tilbydes forebyggende rådgivning for at mindske risikoen for nye episoder og lære at mestre dem selv (6).

• Patienterne skal generelt opfordres til snarest muligt at genoptage sædvanlige aktiviteter, både på arbejde og i fritiden (60).

Patienter med langvarige og måske invaliderende rygsmerter har behov for en individuel behandlingsstrategi sammensat af flere behandlingselementer (2). Der er ofte tale om multifaktorielle årsagssammenhænge, hvor tværfaglig behandlingsindsats kan være nødvendig for at påvirke forløbet (61).

Psykosociale faktorer har sammen med lange ventetider, sygemeldinger og modstridende informationer, givet af forskellige behandlere, stor betydning for udviklingen af kronicitet (5). Patientens langvarige lænderygproblemer skyldes sjældent udelukkende psykosociale reaktioner. Behandleren skal derfor ikke forsøge at ”psykologisere” patientens smerter, men omvendt heller aldrig glemme de psykosociale faktorers store indflydelse på forløbet.

Det er samspillet mellem smerter, biomekaniske faktorer og psykosociale forhold, som på passende afbalanceret vis skal udredes og forklares (5).

Rygsamtalen skal fokusere på tryghedsskabende information og fremme patientens lyst og mod på yderligere aktivitet (B) (6). Det skal understreges over for patienten, at han bør leve så frit og aktivt som overhovedet muligt og forsøge at fokusere mindst muligt på smerterne. Smerterne er i denne forbindelse oftest ikke et advarselstegn om en truende vævsskade. ”Ryggen kan holde til meget mere, end man sædvanligvis tror”.

Der skal gives en grundig information om smerternes godartede karakter og den velkendte tendens til spontan helbredelse (62).

Det er vigtigt at understrege – også over for patienten - at den vigtigste undersøgelse og udredning foregår hos egen læge, som ofte vil anlægge et mere holistisk syn på tilstanden end det er sædvane i et mere specialiseret system, som patienten måske ønsker sig henvist til. Hvis hverken anamnesen eller basisundersøgelsen giver mistanke om ”røde flag”, er der ikke indikation for yderligere diagnostisk udredning for akut lænderygbesvær de første 4-6 uger, ej heller billeddiagnostik. Arbejdsgruppen anbefaler regelmæssig opfølgning ved manglende bedring eller ved sygemelding, (f.eks. hver anden uge).

Behandlingsstrategien med gradvis aktivering og smertestillende behandling i nødvendigt omfang skal omhyggeligt forklares. Patienten skal vide, at der er mulighed for supplerende behandling med receptpligtig medicin og andre behandlingsmetoder (f.eks. manuelle teknikker, øvelsesbehandling og akupunktur), hvis behandlingsresponset på håndkøbsmedicin og selvaktivering er utilstrækkeligt.

Patienten med langvarige lænderygproblemer vil oftest have behov for opfølgende samtaler, hvor det især vægtes at sikre patientens fortsatte aktive deltagelse i behandlingsforløbet, f.eks. i forhold til optrapning af øvelsesbehandlingen og gradvis tilbagevenden til arbejde. Langvarige rygsmerter påvirker ofte også humøret og kan svække troen på, at man kan blive rask og fungerende igen.

Patienten skal opfordres til hurtigst muligt – eventuelt gradvist - at vende tilbage til sine sædvanlige arbejdsaktiviteter og fritidssysler (A) (6). Disse omfatter naturlige og meget fast indlærte bevægemønstre, som hensigtsmæssigt kan bidrage til genoptræningen. Mest mulig aktivitet er målet. Patienten må også gerne dyrke motionsidræt; dog skal voldsom smerteprovokation undgås. Næsten alle former for motion er godt for ryggen. Sundhedsstyrelsen anbefaler generelt 30 minutters daglig motion – dette gælder også for rygpatienter. Regelmæssig motion kan også medvirke til at forebygge fremtidige recidiver (63).

Der er i disse år generelt en øget interesse for og fokusering på fysisk aktivitet, herunder øvelsesbehandling og motion i almindelighed. Opmærksomheden er i høj grad rettet mod fysisk aktivitet som sundhedsfremmende handling i forhold til mange helbredsmæssige problemer. Det gælder både profylaksen over for hjertekarsygdomme og i forebyggelsen eller behandlingen af smerter og dysfunktion i bevægeapparatet, herunder lænderygproblemer. Udskrivning af motion på recept (63;64) er en reel mulighed.

Smerter og bevægehæmning optræder ofte samtidig hos patienten med lænderygproblemer. En hæmmet funktion af et velafgrænset anatomisk område kaldes en somatisk dysfunktion, og formålet med den manuelle medicinske behandling er at ophæve funktionshæmningen.

Der foreligger kun få randomiserede, kontrollerede undersøgelser af effekten af den manuelle medicinske behandling, og resultaterne er modstridende (6;65). Nogle nationale vejledninger anbefaler manuel behandling tidligt i forløbet, mens andre først anbefaler manuel behandling efter seks ugers forløb eller helt fraråder behandling (6). Klinisk erfaring peger på, at manuel medicinsk behandling lindrer og afkorter sygdomsvarigheden af akutte rygsmerter af mere end 2-3 dages varighed.

På trods af lav grad af evidens (C) anbefaler flere nationale vejledninger manuel terapi for akutte rygsmerter (2;4;5).

Der er svag evidens for, at manuel terapi er mere effektiv (C) end fysioterapi og medicinsk behandling (4).

Manuelle teknikker inkluderer andre teknikker end ”manipulation”, som i øvrigt nu benævnes ”artikulering med impuls” eller ”high velocity thrust”. Muskelenergiteknik (MET) og myofasciel release technique (MFR) er eksempler på andre, meget blide og skånsomme teknikker, som har fundet udbredt anvendelse.

Manuelle teknikker er næsten risikofrie, når få kontraindikationer overholdes (53;60). Der kan ofte forekomme en mindre, kortvarig øgning af ømheden i det behandlede område. Det er ikke en bivirkning, men skal betragtes som en slags forventet ”træningsømhed”

Den muskuloskeletale medicin kombinerer manuel undersøgelse og behandling med information og vejledning af patienten i konsultationen og udgør således et meget velegnet koncept til almen praksis

Som alle andre håndgreb kræver også manuelle medicinske behandlingsteknikker nøje instruktion og træning af sin udøver. Teknikkerne beherskes af mange praktiserende læger foruden af kiropraktorer og mange fysioterapeuter.

Ved længerevarende lænderygproblemer anbefaler MTV-rapporten, at øvelsesterapi bør påbegyndes senest efter seks uger med fortsatte symptomer (2).

Et godt øvelsesprogram skal opbygge og vedligeholde optimale forhold i bevægeapparatet. Det skal derfor på én gang både være tilstrækkeligt omfattende og alligevel passende simpelt at udføre. Desuden skal det helst være uafhængigt af specielt træningsudstyr og faciliteter, som ikke alle har let adgang til. Enkelte patienter oplever forværring af deres smerter ved træning, og hvis de er i langsom bedring uden træning, er der ingen grund til at anbefale yderligere træning.

Fysioterapeuter instruerer i specifikke træningsprogrammer for patienter med lænderygsmerter. En form for øvelsesbehandling er de såkaldte McKenzie-øvelser (66), der oftest udføres som ekstensionsøvelser. Øvelserne anvendes især til patienter med formodede diskusproblemer. Nationale vejledninger udviser variation med hensyn til anbefaling af øvelsesterapi. Der er ikke videnskabeligt grundlag for at anbefale øvelsesterapi ved akutte lændesmerter (A) (6). Der er svag evidens (C) for effekt af øvelser ved subakutte lændesmerter (6).

Smertestillende medicin givet mod rygsmerter i den akutte fase kan lindre rygsmerterne, men der er ikke dokumentation for, at behandlingen afkorter forløbet eller nedsætter risikoen for et kronisk forløb, eller at patienten hurtigere kan vende tilbage til arbejde (6;60;67).

• Paracetamol er førstevalgspræparatet. Effekten er på højde med NSAID, men der er færre bivirkninger (A) (2;6;67).

• Der er god evidens (A) for effekt af NSAID-præparater ved rygsmerter (67). De forskellige NSAID-præparater virker på samme måde, og der er ingen sikker forskel med hensyn til effekt og virkningsprofil hos patienter med rygsmerter. Derimod er der forskel med hensyn til risikoen for garointestinale bivirkninger. Ibuprofen har i sammenlignende undersøgelser vist færrest gastrointestinale bivirkninger (68). Skift mellem forskellige NSAID-præparater er kun relevant, hvis der opstår bivirkninger (A) (67).

• NSAID har ingen effekt på radikulære symptomer (6).

• Ved utilstrækkelig effekt af paracetamol og/eller NSAID kan man eventuelt supplere med centralt virkende analgetika (codein, tramadol) eller muskelrelaxantia i en kortere periode (2;6) Der er imidlertid modstridende evidens om effekten af at supplere NSAID med muskelrelaxantia ved langvarige lændesmerter (6;67).

• Virkningen af COX-2-hæmmere svarer til virkningen af NSAID. Der er ikke påvist væsentlige vedvarende forskelle med hensyn til alvorlige bivirkninger fra mave-tarm-kanalen af COX-2-hæmmere sammenlignet med konventionelle NSAID. Undersøgelser har vist, at COX-2-hæmmeren rofecoxib har større kardiovaskulær risiko end konventionelle NSAID, og stoffet er afregistreret i Danmark. Den øgede kardiovaskulære risiko gælder også for de øvrige COX-2-hæmmere (69-71).

• Morfika bør undgås til patienter med langvarige rygsmerter, men kan kortvarigt være nødvendigt til meget svære og akutte smerter ved f.eks. diskusprolaps.

• Som supplement til behandlingen af langvarige rygsmerter og især ved neuropatiske smerter kan antidepressive lægemidler anbefales (72). Førstevalget er tricykliske antidepressiva, f.eks. amitriptylin eller imipramin i små doser (73). SSRI-præparater har ingen sikker analgetisk effekt ved lændesmerter, men kan måske hjælpe på en komplicerende depression ved et langvarigt forløb (74).

• Antikonvulsiva, herunder gabapentin har effekt på neuropatiske smerter, men der er ikke dokumentation for effekt på langvarige kroniske rygsmerter (75).

Sengeleje bør ikke anvendes som egentlig behandling (A), men kan i enkelte tilfælde være nødvendigt i få dage på grund af meget voldsomme smerter. Aflastning giver ofte smertelindring, men er ikke hensigtsmæssigt i det lange løb, idet inaktivitet er en betydelig risikofaktor i forhold til udvikling af kronisk langvarig smerte og sociale komplikationer (6;60;76).

Akupunkturbehandling anvendes af mange læger til patienter med lænderygsmerter. Randomiserede, kontrollerede forsøg med akupunkturbehandling har modstridende konklusioner (15;77;78). Arbejdsgruppen har ikke kunnet finde evidens for effekt af blokadebehandling med lokalanæstetika og eventuelt depotsteroid ved smertefulde ligamenter og muskulære triggerpunkter

Ved langvarig og svær lumbalrodsirritation, hvor der ikke findes operationsindikation, har trænede anæstesiologer og reumatologer anvendt steroid epiduralt (79). Der er modstridende resultater vedrørende effekten af denne behandling.

Patienterne angiver af og til effekt af forskellige alternative metoder. Det samme gælder for traditionelle fysioterapeutiske discipliner som massage, stræk og ultralyd, der tidligere fandt stor anvendelse. Der er dog ingen evidens for effekten af disse behandlingsformer, der alle anses for obsolete (2).

Virkningen af sådanne behandlinger ved rygsmerter hænger måske sammen med en forventningseffekt hos patienterne til en behandling, som de positivt har tilvalgt og derfor tror på – ligesom der også kan være tale om en afsmittende forventningseffekt fra behandlerens side. En sådan forventningseffekt kan også opstå i relation til de øvrige ovenfor nævnte behandlingsformer samt ved rygoperationer (17;28).

Evidensen for effektiviteten af konservative behandlingsformer ved akut og kronisk lænderygbesvær (adapteret fra Van Tulder et al, 2000 (61;80))