Diagnostik og behandling af lændesmerter i almen praksis

Forskel på benlængde.

En let og klinisk relevant metode at vurdere anisomeli på er at se på den stående patient bagfra

Vurder poplesfurerne, sulcus infraglutealis, trochanterhøjde og endelig hoftekammen.

Hav nogle A5-publikationer liggende, som patienten kan stå på, læg dem under det korte ben, indtil højderne passer, og mål så højden på dit underlag.

Se nervestræktest.

Akut syndrom med flere af følgende kliniske symptomer og tegn: Retention eller inkontinens af urin og/eller afføring; hypæstesi omkring genitalier (ridebukseanæstesi); nedsat analsphincter-tonus. Hertil kommer hyppigt uni-, eller oftere, bilateral iskias og parese over fodled og eventuelt knæ.

Vandladnings- og afføringsændringer er hyppige og oftest harmløse ved diskusprolaps. Årsagen er ofte smerter, medicinbivirkninger eller besvær med toiletbesøg.

Cauda equina-syndrom er sjældent. Ved begrundet mistanke om cauda equina-syndrom anbefales akut kontakt til rygkirurg.

Hos mindre end 10% af de patienter, der er indlagt akut for cauda equina–syndrom, kan diagnosen bekræftes. Det kan derfor være en god ide at undersøge patienten omhyggeligt før kontakt til rygkirurg

Vinkel mellem linjerne gennem hvirvelcorpora i frontalplanet.

Linjen gennem processus spinosus er mindre skoliotisk end linjen gennem hvirvelcorpora på grund af torsionen. Krumningen ved inspektion af patienten er altså som regel mindre end Cobbs vinkel.

Cobbs vinkel <10 grader kræver ingen specifik behandling, men patienten bør følges med årlig klinisk kontrol. Ved tegn på forværring af skoliosen tages der et nyt røntgenbillede, og patienten henvises eventuelt til en ortopædkirurg.

Cobbs vinkel >10 grader: Henvisning til en ortopædkirurg

Det fænomen, at direkte tryk over en processus spinosus udløser de for patienten kendte radierende smerter.

Se nervestræktest.

Generel og hurtig vurdering af et leds bevægelighed (elasticitet) og smertereaktion.

Udførelse Patienten ligger på maven. Testen udføres f.eks. på columna med flad højre hånd og venstre hånd ovenpå (som ved hjertestopbehandling). Med strakte arme trykkes columna ned, og fjedringen vurderes.

Columna thoracalis er stiv at fjedre på, columna lumbalis er mere eftergivelig.

Sociale og økonomiske forhold, der truer patientens helbred.

Risiko for, at det langvarige forløb resulterer i permanent uarbejdsdygtighed.

Strakt benløft og samtidig kontrol af medbevægelse i bækkenet ved palpation af modsidige spina iliaca anterior superior.

Benet skal kunne flektere ubesværet ca. 70 grader i hofteleddet. I modsat fald er haserne for korte.

Test for at finde niveauet for en segmentær dysfunktion.

UdførelseMed begge hænder fattes om en hudfold et par fingersbredder lateralt for columna. Huden trækkes ud fra kroppen, og derved udløses oftest en skarp smerte i det dermatom, der tilhører den segmentære dysfunktion.

Lænderygsmerter med udstråling til benet. Udstrålingen følger n. ischiadicus, og de perifere symptomer kan opleves hvor som helst i benet, ofte i hele foden og alle tæer i modsætning til de smerter, der skyldes lumbal rodirritation.

Det forhold, at ledkapslen med sine fibermønstre og muskulære træk uden på leddet opfører sig på samme måde fra patient til patient. I det kapsulære mønster i udvikling af en hofteartrose er det f.eks. typisk, at indadrotationen forsvinder først. Husk, at manglende indadrotation kan skyldes en stram piriformis.

Kappakoefficienten anvendes, når graden af enighed mellem to undersøgere (interobservatørvariation) skal vurderes. En kappa på 1,0 betyder 100% enighed mellem de to undersøgere. En kappa på 0 betyder, at den opnåede enighed ikke er større, end hvad tilfældigheder byder (som hvis man slog plat og krone). Landis og Koch har foreslået følgende skala til tolkning af kappakoefficienter (102):

Smertetest for ligamenterne på forsiden af sacroiliacaleddene. Udføres ved kompression henholdsvis separation af de to ossa ileum. Separation af de to spinae iliacae anteriores superiores medfører kompression i sacroiliacaleddene og hermed en smertereaktion, hvis der er dysfunktion eller inflammation i leddene.

Se nervestræktest.

Lænderygsmerter uden udstråling

Patienten ligger på ryggen med testbenet flekteret, abduceret og udadroteret i hofteleddet og flekteret i knæleddet.

Behandleren lægger sin finger over de mediale hasesener (semitendinosus, semimembranosus og gracilis) umiddelbart proksimalt for knæleddet. Slag med reflekshammer på fingeren udløser reflektorisk sammentrækning af musklen. Påvirkning af L5 roden svækker refleksen.

Smertetest med det formål at diagnosticere sygdom i sacroiliacaleddet.

Fabere er et akronym konstrueret ud fra: fleksion, abduktion, ekstern rotation og ekstension. Ved den kombinerede bevægelse, bestående af fleksion, abduktion, udadrotation og til sidst ekstension påvirkes først hofteleddet og derefter sacroiliacaleddet, således at en smertereaktion opstår, såfremt der er problemer i hofte- eller sacroiliacaled.

UdførelseUndersøgeren tager om benet på den side, der skal testes, flekterer hofte og knæ og udadroterer en smule, således at anklen på det flekterede ben kan placeres lige proksimalt for patella på det andet ben.

Man lader derefter knæet falde lateralt, til hoftens yderstilling nås. Med en forsigtig fjedrende bevægelse accentueres udadrotation og ekstension en smule, samtidig med at patientens smertereaktion registreres. Ved en positiv test er der smerte i sacroiliacaledsregionen.

Perkussionstesten udføres ved med en fingerspids, en kno eller en perkussionshammer at banke kort og distinkt over den mistænkte knogledel. Et kontinuitetsbrud i de ossøse strukturer vil medføre en skarp smerte, der er karakteristisk for fraktur, infektion eller anden alvorlig knoglelidelse.

Patienten ligger på ryggen med testbenet flekteret i hofte- og knæled, og foden placeret ved det modsatte bens lateralside ud for knæet. Knæet på det testede ben skal uden besvær kunne føres over patientens midtlinje. I modsat fald er piriformismusklen for kort.

Forudsætter, at en læge tidligere har påvist og graderet en parese, som objektivt er forværret ved en senere undersøgelse. En parese påvist hos en diskusprolapspatient, som ikke tidligere i forløbet havde parese, er derfor en indtrådt parese og ikke en progredierende parese. Pareser er oftest maksimale, første gang lægen erkender dem.

Ægte progredierende pareser er meget sjældne og bør akut konfereres med rygkirurg.

Patienten ligger på maven med det testede ben på lejet og det andet ben hvilende på gulvet ved siden af lejet. Behandleren står modsat det testede ben, der løftes med knæet bøjet 90 grader, og hofteleddet strakt. Knæet skal kunne løftes en håndsbredde over lejet med hofteleddet presset mod lejet. I modsat fald er der en forkortelse af musklen.

Betegner en tilstand, hvor roden i den segmentære nerve irriteres, hvad enten der er tale om mekanisk tryk fra rumopfyldende proces (diskusprotrusion, osteofytter, arvæv, tumor, inflammation eller andet), eller der er tale om kemisk påvirkning (udsivning af flydende nucleusmateriale fra diskus).

De kliniske symptomer kan være smerter lokaliseret til det pågældende segments dermatom, myotom eller sklerotom. Der kan være sensibilitetsforstyrrelser ved de sensoriske fibre, og der kan være kraftnedsættelser eller pareser lokaliseret svarende til segmentets motoriske fibre. Ofte svækkede dybe senereflekser.

Kliniske eller anamnestiske forhold, der giver mistanke om alvorlig underliggende patologi (behandlingskrævende rodirritation, infektioner, neoplasmer, frakturer og lignende).

Testen giver et kontrollerbart mål for fleksionen i lænderyggen.

UdførelseMed et målebånd udmåles 10 cm kranialt fra et fikspunkt over basis af os sacrum. Der afsættes mærker ud for 0 cm og ud for 10 cm.

Patienten flekterer maksimalt i lænderyggen, og længden mellem de afsatte punkter udmåles.

Normalt vil afstanden øges >3 cm. Schobers tal skrives som 10/13 cm.

Krumning i frontalplanet – rygskævhed. Ved kompenserede skolioser er C7’s lodlinje over midten af os sacrum.

Ved ukompenserede skolioser falder C7’s lodlinje lateralt for midten af os sacrum.

Specifik test, når niveauet for en segmentær dysfunktion skal vurderes.

UdførelseHøjre hånds 2. og 3. finger lægges fladt an over processus transversi af en given hvirvel. Venstre hånd trykker ned på højre, så hvirvlen påvirkes. Man tester lumbaldelen nedefra og op mod columna thoracalis.

Ved mistanke om rodpåvirkning i lænden er det vigtigt at undersøge nervens reaktion på stræk. Se nervestræktest.