Diagnostik og behandling af lændesmerter i almen praksis

At have ondt i ryggen er blevet kaldt en folkesygdom på grund af den store udbredelse i befolkningen. Det er misvisende at anvende ordet sygdom for de fleste i denne gruppe. For mange bør problemet betegnes som en gene eller klage.

Inden for en 14-dages-periode angiver 26% af voksne danskere, at de har haft rygproblemer eller rygsmerter (1). Det resulterer i et stort forbrug af undersøgelser og behandlinger, i sygefravær og ultimativt i udstødning fra arbejdsmarkedet og tilkendelse af førtidspension. Inden kontakt til sundhedsvæsenet foregår der en betydelig selvbehandling blandt personer med ryggener, og kun omkring 15% opsøger en behandler (2). 90% af nyopståede rygsmerter forsvinder spontant, eventuelt efter relevant behandling, eller bedres betydeligt inden for tre måneder, om end recidivfrekvensen er stor (3).

Vejledningens målgruppe er praktiserende læger og læger, der stiler mod praksis.

Det er den praktiserende læges opgave at tage stilling til, hvilke undersøgelser og behandlingsmuligheder der er relevante, når en patient henvender sig med rygsmerter. Den praktiserende læge har også her en vigtig rolle som visitator. Almen praksis ser ca. 2/3 af de rygpatienter, som vælger at opsøge en behandler - 1/3 opsøger primært kiropraktor (2).

Lænderygproblemer er hyppige henvendelsesårsager i almen praksis. Mange patienter får en langvarig sygemelding begrundet i lænderygbesvær, og der rapporteres om stigende forekomst af rygklager i yngre aldersgrupper.

Det er usikkert, om dette er udtryk for en adfærdsændring, eller om der er en biomedicinsk baggrund.

Det er arbejdsgruppens hensigt at give evidensbaserede anbefalinger, som er tilpasset de særlige vilkår i almen praksis. Vi har i denne vejledning tilstræbt at gøre anbefalingerne tidssvarende, både når det drejer sig om ”den gode rygundersøgelse”, og når det omfatter anbefalinger vedrørende udredning, behandling og henvisning.

Vores anbefalinger vedrørende behandling har fokus på

• at sikre en god og tryghedsskabende information

• at fremme aktivitet

• at oplyse, at prognosen som hovedregel er god

• at begrænse passiv behandling såsom sengeleje

• at rygpatienterne ikke skal belaste sygehusene unødigt, hverken med overflødig billeddiagnostik, for tidlige henvisninger eller overflødige henvendelser til skadestuerne

Det er arbejdsgruppens opfattelse, at egen læge kan og skal behandle patienterne i første fase, og egen læge bør også være tovholder i et eventuelt langvarigt forløb med psykosociale aspekter. Men hvis der er formodning om, at et rygforløb varetaget af egen læge kan blive kronisk, eller hvis patientens tilstand på anden måde kræver hjælp fra sygehuse eller andre faggruppers side, bør denne hjælp tilbydes med rimelig kort latenstid. I modsat fald er der risiko for et dårligt forløb - både for den enkelte patient og for samfundet - med langvarige sygedagpengeperioder, arbejdsløshed og udstødning fra arbejdsmarkedet til følge

Vi har som hovedkilder til vores faglige anbefalinger valgt at støtte os til tre evidensbaserede nordiske vejledninger: Den norske ”Akutte korsryggssmerter. Tverfaglige kliniske retningslinier fra Nasjonalt ryggnetverk” fra 2002, den svenske SBU-rapport (Statens beredning för medicinsk utvardering) fra 2000 (4;5) samt den danske MTV-rapport fra Sundhedsstyrelsens MTV-institut ”Ondt i ryggen” fra 1999 (2). Desuden har vi støttet os til den endnu ikke publicerede ”European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care” (6).

Disse fire hovedkilder blev suppleret med gennemgang af et udvalg af den nyeste litteratur. Der blev foretaget søgning i MEDLINE fra januar 2000 til marts 2004 med søgeordene low back pain. Søgningen blev begrænset til reviews, metaanalyser, randomiserede, kontrollerede forsøg og kliniske forsøg. Der blev fundet i alt 422 publikationer. Efter gennemgang af samtlige titler blev 60 udvalgte abstrakter nærlæst. For 30 abstrakter indhentede vi fuldtekstartikler, som indgår i referencelisten (7-36).

Evidensen af de anbefalede behandlinger af rygproblemer er gradueret på baggrund af den videnskabelige tyngde af de tilgrundliggende studier (jf. DSAM’s protokollat for de kliniske vejledninger). Dette er markeret i teksten som hhv. (A), (B) og (C).

Evidens A: metaanalyser, randomiserede, kliniske undersøgelser.

Evidens B: observationelle undersøgelser (kohorte- og casekontrolundersøgelser).

Evidens C: kasuistikker, ekspertudsagn.

Vejledningen omfatter såvel akutte og subakutte som langvarige lænderygsmerter. Akutte lænderygsmerter kan både forekomme som førstegangstilfælde og - hyppigt - som genopståede rygsmerter efter en periode uden gener.

På side 46 findes en ordliste for de i vejledningen anvendte undersøgelser og begreber. For ord mærket med * første gang, ordet optræder, kan en forklaring findes i denne liste.

På side 54 er en liste over nogle af de forkortelser, der er brugt i vejledningen.

Klassifikationen kan anvendes ved lægers valg af undersøgelse og behandling. Vi ønsker specielt at sætte fokus på den subakutte gruppe, hvor der er bedst mulighed for at forebygge langvarige og komplicerede forløb.

Formand:Speciallæge i almen medicin Gerd Lyng Arbejder på en klinik for muskuloskeletal medicin, der modtager rygpatienter, dels uvisiteret og dels henvist fra praktiserende læger.

Sekretær: Speciallæge i almen medicin, ph.d. Jørgen Nexøe. Seniorforsker på Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense. Alment praktiserende læge.

Speciallæge i almen medicin Niels Jensen. Praktiserende læge i Måløv. Medlem af bestyrelsen for Dansk Selskab for Muskuloskeletal Medicin.

Speciallæge i almen medicin Lars Rytter. Praktiserende læge i Albertslund.

Speciallæge i almen medicin Allan Gravesen. Praktiserende læge i Korsør. Formand for bestyrelsen for Dansk Selskab for Muskuloskeletal Medicin.

Speciallæge i almen medicin Niels Frederik Pedersen. Praktiserende læge i Grenå.

Speciallæge i almen medicin Peter Silbye. Praktiserende læge i Køge. Medlem af bestyrelsen for Dansk Selskab for Muskuloskeletal Medicin.

Speciallæge i intern medicin, reumatologi og almen medicin Claus Rasmussen. Overlæge, Reumatologisk afd., Sygehus Vendsyssel, Hjørring Sygehus. Udpeget som medlem af arbejdsgruppen af Dansk Reumatologisk Selskab.

Speciallæge i almen medicin og klinisk farmakologi, ph.d. Lars Bjerrum. Seniorforsker på Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense, konsulent for DSAM’s kliniske vejledninger.

Professor, overlæge, dr.med. Tom Bendix.Rygcentret i Ringe.Udgået af arbejdsgruppen i sommeren 2003.