Iskæmisk hjerte-kar-sygdom

ASA anbefales ikke som primær profylakse til raske med øget risiko for hjertesygdom.

Baggrunden er, at gevinsten ved at bruge ASA i primær profylakse til patienter med øget risiko for hjertesygdom er mindre end risikoen for alvorlige bivirkninger i form af alvorlige blødninger.

Husk at patienter selv køber ASA i håndkøb.

Anbefaling I. Evidens A.

ESC 2021.

Efter akut myocardieinfarkt (AMI) anbefales dobbeltbehandling med ASA og ADP-receptorblokker (ticagrelor/prasugrel). Det gælder ved såvel ST-elevation som non-ST-elevationsinfarkt, dog kun hvis der er foretaget PCI. 

Generelt anbefales ADP-receptorblokker i 12 mdr. Behandlingsvarigheden kan dog i samråd med PCI-center afkortes eller evt. forlænges afhængigt af andre risikofaktorer (f.eks. tidligere AMI). Det skal tilstræbes, at det invasive center vurderer, om patienten kan være kandidat til forlænget behandling, men hvis der ikke er taget stilling til dette under den primære indlæggelse, bør det gøres inden afslutning af rehabiliterings­forløbet. Endelig beslutning kan dog først tages, når planlagt behandling er gennemført uden blødningskomplikationer.

12 måneder efter AMI fortsættes alene med ASA livslangt.

Baggrunden er, at kombinationen af ASA og ticagrelor har nedsat risikoen for død af CVD i det første år efter AKS til 9,8 %. Ved kombinationsbehandling med ASA og clopidogrel er risikoen for død (pga. CVD) i de første 12 måneder 11,7 %, hvilket svarer til en absolut risikoreduktion på 1,9 %.

Livslang behandling med ASA anbefales efter AKS, da behandlingen reducerer den samlede risiko for død med 10 % trods øget blødningsrisiko.

Man kan overveje clopidogrel i stedet for ticagrelor pga. en væsentligt lavere pris eller ved bivirkninger. Ved erstatning af ticagrelor med clopidogrel skal der initialt anvendes loading dosis af clopidogrel, dvs. 300 mg. 

Anbefaling I. Evidens A.

ESC 2021.

https://nbv.cardio.dk/aks#110-efterbehandling

Der anbefales livslang behandling med clopidogrel ved TCI/apopleksi/PAD og tidligere AMI (> 12 mdr. efter AMI)

Hvis apopleksien skyldes AFLI, gælder ovennævnte ikke.

Valget af clopidogrel skyldes, at risikoen for alvorlige vaskulære hændelser blev reduceret til 5,3 % pr. år mod 5,8 % ved behandling med ASA. Tillige er blødningsrisikoen let øget ved behandling med ASA. Ved dobbelt antitrombotisk behandling ved TCI/apopleksi/PAD og tidligere AMI er risikoen øget for alvorlige blødning. 

Husk at tjekke om patienten tager ASA købt i håndkøb. 

Anbefaling I. Evidens B.

ESC 2021. 

Efter AMI/AKS og samtidigt AFLI anbefales initial trippelbehandling med NOAK(VKA), ASA og clopidogrel i 7 dage – 3 månder afhængigt af blødningsrisiko. Derefter dobbeltbehandling med ASA og NOAK(VKA) til 12 måneder efter AMI/AKS. 

Efter 12 måneders behandling anbefales at fortsætte med AK-behandling i form af NOAK(VKA). Der skal ikke gives ASA eller anden antitrombotisk behandling til disse pga. risiko for alvorlig blødning.

Kardiologerne har ansvaret for en konkret plan for den antitrombotiske behandling af disse patienter.

Varighed af behandling med ASA og clopidogrel følger anbefalingerne skitseret ovenfor. 

Der foreligger ikke langtidsdata for dobbeltbehandling af AFLI-patienter, som har haft AKS, hvorfor det anbefales at fortsætte supplerende antitrombotisk behandling med ASA eller clopidogrel (polyvaskulær sygdom eller ASA intolerans) ud over 12 måneder.

Den kliniske gevinst ved 3-stofs-terapi er ukendt, og flere studier har påvist en markant forøget blødningsrisiko. Da blødningsrisikoen antages at være størst ved længerevarende behandling, anbefales 3-stofs-terapi i en tidsbegrænset periode, aktuelt 7 dage – 3 måneder. 

Protonpumpehæmmere skal gives profylaktisk ved trippelbehandling, og bør overvejes ved 2- og 3-stofs-antitrombotisk behandling. 

Anbefaling I. Evidens B.

ESC 2021. 

Hos patienter med AFLI og stabil iskæmisk hjertesygdom og/eller anden aterosklerotisk karsygdom (perifert, i carotiderne eller aorta) anbefales generelt NOAK-behandling som monoterapi. VKA kan også anvendes, det kræver dog, at TTI er > 70 %.

Flerstofsbehandling med VKA/NOAK, ASA samt ADP-receptorblokkere medfører betydelig øget blødningstendens. Varigheden skal vurderes individuelt og generelt begrænses mest muligt.

Anbefaling I. Evidens B.

ESC 2021. 

Patienter med kardiomyopati anbefales ikke rutinemæssigt behandling med ASA. Der er kun indikation for ASA, såfremt patienten har hjertesvigt på baggrund af iskæmisk hjertesygdom.

Baggrunden er, at kun ca. 1/3 af patienter med hjertesvigt har iskæmisk hjertesygdom.

Anbefaling IIA. Evidens B.

ESC 2021.

Det anbefales ikke som rutinebehandling at give PPI ved ASA-behandling. Der er indikation ved dyspepsi, ulcusanamnese samt ved patienter med øget risiko for blødning, f.eks. patienter i steroid- eller NSAID-behandling. Patienter, som har haft ASA-induceret ØGIB, bør fremover have kombinationsbehandling med ASA og protonpumpehæmmer.

Baggrunden er, at ASA-behandlingen medfører en 2-4 gange stigning i risikoen for øvre gastro-intestinal blødning. Risikoen stiger yderligere ved højere doser af ASA.    

Husk altid at være opmærksom på dyspepsi. 

Anbefaling  IIA. Evidens B.

pro.medicin.dk

Husk: ved trippelbehandling er PPI-behandling indiceret og skal overvejes nøje ved dobbeltbehandling.

Der er ikke færre bivirkninger ved entero-ASA. 

Risikoen for øvre gastro-intestinal blødning nedsættes ikke ved anvendelse af entero-coatede eller bufrede præparater.

Anbefaling IIA. Evidens C. 

pro.medicin.dk