Iskæmisk hjerte-kar-sygdom

Spørgsmål og svar om forbyggelse, udredning og behandling

Om patienter med PAD

Perifer arteriel sygdom (på engelsk: peripheral arterial disease (PAD) er en sygdom, der hovedsageligt skyldes aterosklerose med forsnævring eller aflukning af arterier. Der er definitorisk tale om arterier, der forsyner under- og overekstremiteten, i daglig praksis langt overvejende fra infra-renale aorta og perifert.

Det er estimeret, at omkring 50.000 danskere har asymptomatisk sygdom, og 50.000 har symptomgivende underekstremitetsiskæmi. Prævalensen stiger betydeligt med alderen og er angivet til 2 % blandt 50-60-årige og 6-7 % blandt 65-75-årige. Epidemiologiske studier har vist, at efter 5-10 år har 70-80 % af patienterne uændrede symptomer, 20-30 % har forværring af symptomer, og < 5 % bliver amputeret.

Perifer arteriel sygdom er en indikator på udbredt aterosklerose og er forbundet med en ca. 3 gange øget forekomst af myokardieinfarkt og apopleksi. Sammenholdt med alders- og kønsmatchede kontrolpersoner er PAD forbundet med en 2-3 gange øget mortalitet.

Behandling af PAD kræver en multidisciplinær indsats, hvor gangtræning, rygestop samt medicinsk behandling med trombocytfunktionshæmmer og statin bør anbefales til alle.

Formålet med behandling af patienter med PAD er:

symptomlindring samt at nedsætte risikoen for aterosklerotisk progression til kritisk iskæmi
at nedsætte risikoen for øvrige kardiovaskulære komplikationer til den udbredte aterosklerose.

Behandlingen er således rettet mod:

behandling af bensymptomer: gangtræning, farmakologisk behandling
risikofaktorreduktion: rygeophør, behandling af dyslipidæmi, hypertension og diabetes, kostvejledning
antitrombotisk behandling
antiiskæmisk behandling
sårbehandling.

Patienter med kritisk (hvilesmerter eller sår/gangræn) og akut iskæmi skal altid henvises akut/subakut til karkirurgisk vurdering. Ved mindste tvivl kontaktes karkirugisk afdeling telefonisk.

Patienter med nedsat gangdistance, hvor risikofaktorreduktion og gangtræning ikke har hjulpet tilfredsstillende samt patienter med svært nedsat gangdistance eller arbejdstruede patienter henvises til ambulant vurdering på karkirurgisk afdeling.

Anbefalinger i dette kapitel omfatter alle patienter med PAD, idet efterbehandling af patienter, som er opereret for PAD, også indbefatter forebyggende behandling.

Grundlæggende kan det anføres, at sekundær profylakse til patienter med PAD i høj grad er identisk med den, der tilbydes patienter med myokardieinfarkt.

FAQ: Udredning og behandling

Hvordan udredes patienter, som er mistænkt for perifer arteriel sygdom?

Anbefaling	Den primære non-invasive test for diagnostik af underektremitetsiskæmi er måling af ankelbrachialindeks, hvor et indeks < 0,9 er diagnostisk for perifer arteriel sygdom. I tilfælde af ukomprimerbare arterier på ankelniveau eller ankel-brachialindeks > 1,40 anbefales alternative metoder som f.eks. tåbrachial-indeks, ultralyd etc. Supplerende diagnostiske test som tåbrachialindeks, gangbåndstest, ultralyd, hudperfusionsmåling, CT-angiografi, MR-angiografi etc. bør foregå på specialiseret afdeling. Ud over udredning af selve tilstanden er det vigtigt at foretage en generel helbredsvurdering, afdække aterosklerotiske risikofaktorer og betydende koronar og/eller cerebrovaskulær sygdom. Forslag til udredning: DiagnostikObjektiv undersøgelse:Inspektion (farve, atrofi, sår, hudforandringer, hårtab), sensibilitetsundersøgelse, kapillærreaktion, palpation af perifere pulse, blodtryksmåling i begge arme. (BT i begge arme er vigtigt, hvis man selv måler ankeltryk – det højeste bruges som reference)Diagnostiske test. Risikofaktorer/prognostiske faktorerKomorbiditet:Hypertension, dyslipidæmi, diabetes mellitus, rygning, tidligere og/eller familiær disposition til kardiovaskulær sygdom, angina pectorisBiokemisk screening:Hæmoglobin, hæmatokrit, trombocyt- og leukocyttal, kreatinin, elektrolytter, TSH, lipidprofil (totalkolesterol, HDL kolesterol, LDL kolesterol, triglycerid), hgb1ac, s-urat ALATEKG. Yngre < 50 år bør trombofiliudredes, medmindre anden oplagt årsag er påvist. Måling af ankelbrachialindeks som screeningundersøgelse kan ikke anbefales, idet undersøgelsen har lav validitet i screeningsammenhæng i almen praksis. Undersøgelser har vist, at måling af ankelbrachialindeks i tillæg til en risikoestimering kun identificerer ganske få, som ikke er fundet ved risikoestimering.
Baggrund	Perifer arteriel sygdom er en indikator på udbredt aterosklerose, og det er derfor vigtigt med en generel helbredsvurdering samt en afdækning af kardiovaskulære risikofaktorer. Den primære non-invasive test for diagnostik af underekstremitetsiskæmi er måling af ankelbrachialindeks, hvor et indeks < 0,9 har en sensitivitet på 75 % og specificitet på 86 % for påvisning af underekstremitetsiskæmi. Ankelbrachialindeks > 0,9 udelukker ikke underekstremitetsiskæmi og ved høj klinisk mistanke bør suppleres med yderligere diagnostiske undersøgelser. For detaljer vedr. afdækning af øvrige kardiovaskulære risikofaktorer henvises til øvrige afsnit i denne vejledning. URAT af differentialdiagnostiske årsager ALAT før start af statin.
Praktiske råd	Det kræver en vis erfaring at lave ankelbrachialmålinger, hvis undersøgelsen skal have god sensitivitet og specificitet. Desuden er der faldgruber, idet visse patienter med svært ateriosklerostiske arterier (især patienter med diabetes mellitus og/eller nyreinsufficiens) kan have højt ankelbrachialindeks til trods for okklusiv arteriel sygdom. Hos disse patienter er ankelbrachialindeks ikke velegnet som diagnostisk metode, og patienterne må udredes med alternative test.
Anbefaling, styrke og kilde	Anbefaling 1. God klinisk praksis. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases in collaboration with European Society for Vascular Surgery (ESVS), Eur Heart J 2018:763-821.

Hvilke anbefalinger er der vedrørende gangtræning hos patienter med PAD?

Anbefaling	Patienter med symptomatisk og asymptomatisk underekstremitetsiskæmi anbefales ½ times gangtræning dagligt – alternativt 1 time hver anden dag.
Baggrund	Effekten af gangtræning på underekstremitetsiskæmi er undersøgt i adskillige studier. I en Cochrane-analyse fra 2008 er det angivet, at gangtræning signifikant øgede såvel maksimal gangtid (50-200 %) som gangdistance (150 %). Der er bedst dokumenteret effekt af kortvarig, intensiv superviseret gangtræning efterfulgt af regelmæssig/daglig træning.
Praktisk råd	Patienterne skal gå, indtil der kommer smerter, og så fortsætte lidt endnu. Herefter skal man holde pause, til smerterne er aftaget, og herefter starte igen. Gangdistance/-varighed kan noteres i en træningsdagbog. Det bør pointeres over for patienten, at smerterne ikke er farlige. Patienter, hvor gangtræning ikke er muligt, kan benytte alternativ træning som f.eks. cykling eller styrketræning, der ligeledes har vist sig at være effektive.
Anbefaling, styrke og kilde	Anbefaling I. Evidens B. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases in collaboration with European Society for Vascular Surgery (ESVS), Eur Heart J 2018:763-821.

Hvilke anbefalinger er der vedrørende rygeophør?

Anbefaling	Alle patienter med PAD bør tilrådes rygeophør.
Baggrund	Rygning er en vigtig risikofaktor for udvikling af arteriosklerotisk sygdom og øger risikoen for udvikling af PAD 2-6 gange. Ingen prospektive randomiserede kliniske studier har undersøgt effekten af rygeophør hos patienter med underekstremitetsiskæmi, men observationsstudier har vist betydelig øget risiko for død, myokardieinfarkt og amputation hos PAD-patienter, som fortsætter rygning, sammenholdt med patienter, som ophører med at ryge.
Praktiske råd	Patienter bør tilrådes rygeophør efter sædvanlige retningslinjer.
Anbefaling, styrke og kilder	Anbefaling 1. Evidens B. ESC Guidelines on the diagnosis and treament of peripheral artery diseases in collaboration with European Society for Vascular Surgery (ESVS), Eur Heart J 2018:763-821.

Hvilken farmakologisk behandling af bensymptomer kan tilbydes patienter med symptomatisk underekstremitetsiskæmi?

Anbefaling	Alle patienter med symptomatisk perifer arteriel sygdom bør tilbydes trombocythæmmende behandling. Førstevalg er clopidogrel 75 mg x 1. Alternativt tilbydes acetylsalicylsyre 75 mg x 1. Hvis clopidogrel eller acetylsalisyre ikke tåles, kan man anvende ticagrelor 90 mg x 2. Ved denne behandling er der dog øget risiko for dyspnø og mindre blødninger. Ved revaskularisering under lig. inguinale anbefales kombinationsbehandling med Acetylsalicylsyre 75 mg x 1 samt rivaroxaban 2,5 mg x 2. Dette bør ligeledes overvejes hos patienter med høj tromboserisiko (polyvaskulær sygom, diabetes, nyresygdom, hjerteinsuifficiens), som ikke er revaskulariserede eller hos patienter med nye events trods acetylsalicylsyre/clopidogrel monoterapi. Ved anden indikation for antikoagulerende behandling (rivaroxaban, apixaban, edoxaban, dabigatran, marevan) som f.eks. atrieflimmer eller dyb venøs trombose kan disse benyttes som monoterapi.
Baggrund	I en metaanalyse fra 2009 har man hos patienter med intermitterende claudicatio og/eller perifer arteriel bypass eller angioplastik påvist en 23 % reduktion i forekomsten af død af kardiovaskulær årsag, non-fatalt myokardieinfarkt samt nonfatal stroke ved antitrombotisk behandling. I CAPRIE-studiet har man sammenlignet antitrombotisk behandling med acetylsalicylsyre (150 mg) med antitrombotisk behandling med clopidogrel (75 mg). Efter 1,9 års follow-up var den årlige forekomst af død af kardiovaskulær årsag, nonfatalt myokardieinfarkt samt non-fatal stroke reduceret fra 4,9 % ved behandling med acetylsalicylsyre til 3,7% ved behandling med clopidogrel. Særligt patienter med tidligere myokardieinfarkt, apopleksi eller bestående perifer arteriel sygdom havde god effekt af clopidogrel frem for acetylsalicylsyre.
Anbefaling, styrke og kilde	Anbefaling I. Evidens A. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases in collaboration with European Society for Vascular Surgery (ESVS), Eur Heart J 2018:763-821. nbv.cardio.dk/pad

Anbefaling

Alle patienter med symptomatisk perifer arteriel sygdom bør tilbydes trombocythæmmende behandling.

Førstevalg er clopidogrel 75 mg x 1. Alternativt tilbydes acetylsalicylsyre 75 mg x 1.

Hvis clopidogrel eller acetylsalisyre ikke tåles, kan man anvende ticagrelor 90 mg x 2. Ved denne behandling er der dog øget risiko for dyspnø og mindre blødninger.

Ved revaskularisering under lig. inguinale anbefales kombinationsbehandling med Acetylsalicylsyre 75 mg x 1 samt rivaroxaban 2,5 mg x 2. Dette bør ligeledes overvejes hos patienter med høj tromboserisiko (polyvaskulær sygom, diabetes, nyresygdom, hjerteinsuifficiens), som ikke er revaskulariserede eller hos patienter med nye events trods acetylsalicylsyre/clopidogrel monoterapi.

Ved anden indikation for antikoagulerende behandling (rivaroxaban, apixaban, edoxaban, dabigatran, marevan) som f.eks. atrieflimmer eller dyb venøs trombose kan disse benyttes som monoterapi.

Baggrund

I en metaanalyse fra 2009 har man hos patienter med intermitterende claudicatio og/eller perifer arteriel bypass eller angioplastik påvist en 23 % reduktion i forekomsten af død af kardiovaskulær årsag, non-fatalt myokardieinfarkt samt nonfatal stroke ved antitrombotisk behandling.

I CAPRIE-studiet har man sammenlignet antitrombotisk behandling med acetylsalicylsyre (150 mg) med antitrombotisk behandling med clopidogrel (75 mg). Efter 1,9 års follow-up var den årlige forekomst af død af kardiovaskulær årsag, nonfatalt myokardieinfarkt samt non-fatal stroke reduceret fra 4,9 % ved behandling med acetylsalicylsyre til 3,7% ved behandling med clopidogrel. Særligt patienter med tidligere myokardieinfarkt, apopleksi eller bestående perifer arteriel sygdom havde god effekt af clopidogrel frem for acetylsalicylsyre.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens A.

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases in collaboration with European Society for Vascular Surgery (ESVS), Eur Heart J 2018:763-821.

nbv.cardio.dk/pad

Anbefales statinbehandling til alle patienter med PAD?

Anbefaling	Alle patienter med PAD anbefales statinbehandling. Behandlingsmål: LDL < 1,4 og mindst 50 % reduktion fra ubehandlet tilstand.
Baggrund	I Heart Protection Study deltog patienter i alderen 40-80 år med total-kolesterol > 3,5 mmol/l. Af disse havde 6.748 (33 %) PAD. Efter 5 års follow-up havde simvastatin-behandling medført en 19 % relativ reduktion og 6,3 % absolut reduktion i forekomsten af større kardiovaskulære events – uafhængigt af alder, køn og kolesterolniveau. Studier tyder på, at der er god effekt af at behandle efter princippet ”the lower the better”, i hvert fald når det gælder patienter med høje kolesterolværdier. Flere studier hos patienter med PAD har vist effekt af statiner på gangdistancen, der i gennemsnit øges med 50 %.
Praktiske råd	For detaljer om opstart og kontrol af statinbehandling henvises til kapitlet om dyslipidæmi.
Anbefaling, styrke og kilder	Anbefaling 1. Evidens B. ESC Guidelines on the diagnosis and treament of peripheral artery diseases in collaboration with European Society for Vascular Surgery (ESVS), Eur Heart J 2018:763-821.

Hvad er behandlingsmålet for blodtryk hos patienter med PAD?

Anbefaling	Patienter med PAD og hypertension bør have blodtrykket reduceret til uobserveret blodtryksmåling, hjemme- eller dagtidsblodtryk < 120-130 mmHg/70-80 mmHg.
Baggrund	De fleste epidemiologiske studier har vist en association mellem hypertension og forekomst af underekstremitetsiskæmi, selvom fortolkningen af resultaterne er vanskelig, idet blodtrykket indgår i definitionen af PAD og også kan påvirke symptomer og graden af iskæmi. Behandling af hypertension hos patienter med PAD reducerer risikoen for apopleksi, myokardieinfarkt og kardiovaskulær død.
Anbefaling, styrke og kilde	Anbefaling 1. Evidens A. ESC Guidelines on the diagnosis and treament of peripheral artery diseases in collaboration with European Society for Vascular Surgery (ESVS), Eur Heart J 2018:763-821.

Anbefaling

Patienter med PAD og hypertension bør have blodtrykket reduceret til uobserveret blodtryksmåling, hjemme- eller dagtidsblodtryk < 120-130 mmHg/70-80 mmHg.

Baggrund

De fleste epidemiologiske studier har vist en association mellem hypertension og forekomst af underekstremitetsiskæmi, selvom fortolkningen af resultaterne er vanskelig, idet blodtrykket indgår i definitionen af PAD og også kan påvirke symptomer og graden af iskæmi.

Behandling af hypertension hos patienter med PAD reducerer risikoen for apopleksi, myokardieinfarkt og kardiovaskulær død.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling 1. Evidens A.

ESC Guidelines on the diagnosis and treament of peripheral artery diseases in collaboration with European Society for Vascular Surgery (ESVS), Eur Heart J 2018:763-821.

Hvilke antihypertensiva anbefales til patienter med PAD?

Anbefaling	Behandling af hypertension hos patienter med PAD bør følge de sædvanlige retningslinjer for behandling af forhøjet blodtryk. Flerstofbehandling synes at have en fordel. Behandling med ACE-hæmmer eller calciumantagonist foretrækkes. Betablokerende behandling er ikke kontraindiceret og bør overvejes hos patienter med AMI og hjerteinsufficiens i henhold til gældende retningslinjer.
Baggrund	Nye metaanalyser tyder på, at de almindelige antihypertensiva alle er effektive i behandlingen af hypertension hos patienter med PAD. Behandling med ACE-hæmmere eller calciumantagonister foretrækkes på grund af perifer vasodilaterende effekt. Både calciumantagonisten verapamil og ACE-hæmmere forbedrer gangdistance og symptomer hos patienter med PAD, og ACE-hæmmere har ligeledes vist at reducere risikoen for fremtidige kardiovaskulære events. I HOPE-studiet fandt man, at behandling med ACE-hæmmer havde en gavnlig effekt på kardiovaskulære events hos patienter med PAD – ud over den blodtryksreducerende effekt. Ramipril reducerede forekomsten af kardiovaskulære events med 25 % hos patienter med symptomatisk PAD uden kendt hjertesvigt eller reduceret ejection fraction. I en metaanalyse med 11 inkluderede studier fandt man ikke evidens for, at betablokerende behandling påvirkede gangdistance eller symptomer negativt hos patienter med mild til moderat PAD.
Praktiske råd	Se særskilt afsnit om behandling af hypertension.
Anbefaling, styrke og kilder	Anbefaling IIA. Evidens B. ESC Guidelines on the diagnosis and treament of peripheral artery diseases in collaboration with European Society for Vascular Surgery (ESVS), Eur Heart J 2018:763-821.

Hvornår bør patienten med PAD henvises til karkirurgisk vurdering?

Anbefaling	Patienter mistænkt for akut iskæmi skal akut henvises til karkirurgisk vurdering, også selvom gangdistancen ikke er faretruende lav. Baggrunden er, at der kan foretages trombolysebehandling inden for 14 dage. Patienter med sår eller gangræn skal straks henvises til karkirurgisk vurdering. Henvisningen kan evt. være akut (telefonisk) – især hos patienter med diabetes med tegn på infektion i såret. Ved mistanke om plantarabsces skal patienten indlægges akut på ortopædkirurgisk eller karkirurgisk afdeling. Patienter med hvilesmerter skal straks henvises til karkirurgisk vurdering. Henvisningen kan evt. være akut (telefonisk). Patienter med claudicatio intermittens kan henvises til karkirurgisk vurdering ved manglende effekt af behandling efter 3 måneder. Patienter med svær claudicatio intermittens, der i væsentlig grad hæmmer patientens livsudfoldelse eller arbejdsfunktion, bør umiddelbart henvises til karkirurgisk vurdering.
Anbefaling og styrke	Anbefaling I. God klinisk praksis.

Anbefaling

Patienter mistænkt for akut iskæmi skal akut henvises til karkirurgisk vurdering, også selvom gangdistancen ikke er faretruende lav. Baggrunden er, at der kan foretages trombolysebehandling inden for 14 dage.
Patienter med sår eller gangræn skal straks henvises til karkirurgisk vurdering. Henvisningen kan evt. være akut (telefonisk) – især hos patienter med diabetes med tegn på infektion i såret. Ved mistanke om plantarabsces skal patienten indlægges akut på ortopædkirurgisk eller karkirurgisk afdeling.
Patienter med hvilesmerter skal straks henvises til karkirurgisk vurdering. Henvisningen kan evt. være akut (telefonisk).
Patienter med claudicatio intermittens kan henvises til karkirurgisk vurdering ved manglende effekt af behandling efter 3 måneder.
Patienter med svær claudicatio intermittens, der i væsentlig grad hæmmer patientens livsudfoldelse eller arbejdsfunktion, bør umiddelbart henvises til karkirurgisk vurdering.

Anbefaling og styrke

Anbefaling I. God klinisk praksis.