Iskæmisk hjerte-kar-sygdom

Alle voksne (18-64 år) anbefales at være fysisk aktive i mindst 30 minutter om dagen. Aktiviteten skal være med moderat til høj intensitet og ligge ud over almindelige kortvarige dagligdags aktiviteter. Hvis de 30 minutter deles op, skal aktiviteten vare mindst 10 minutter. Mindst 2 gange om ugen skal der indgå fysisk aktivitet med høj intensitet af mindst 20 minutters varighed for at øge eller vedligeholde konditionen og muskelstyrken.

Generelt mindskes risikoen for hjerte-kar-sygdom, jo mere fysisk aktiv man er. Patienter med kendt CVD har øget risiko for død ved ekstremsport. 

For ældre mennesker (> 65 år) gælder de samme anbefalinger i det omfang, det er fysisk muligt. Aktiviteten behøver ikke være af høj intensitet.

Fysisk aktivitet svarende til ovenstående anbefalinger er vist at halvere risikoen for død af hjerte-kar-sygdom og af alle årsager sammenlignet med at være fysisk inaktiv. Dosis-respons-forholdet mellem fysisk aktivitet og risikoen for hjerte-kar-sygdom er et kontinuum, hvor risikoen for hjerte-kar-sygdom mindskes, jo mere fysisk aktiv man er. Forholdet er dog ikke lineært, idet den største relative risikoreduktion opnås ved at få fysisk inaktive personer til at bevæge sig blot lidt mere. Studier tyder på, at helt ned til 15 minutters moderat fysisk aktivitet eller 5-10 minutters løb om dagen kan sænke risikoen for hjerte-kar-relateret død sammenlignet med at være fysisk inaktiv.

Mulige fysiologiske mekanismer, som forklarer den beskyttende effekt af at være regelmæssigt fysisk aktiv, omfatter øget maksimal iltoptagelse, forbedret hjertefunktion, mindsket arteriel dysfunktion, anti-inflammatoriske effekter, nedsat visceral fedtmasse, forbedret lipidprofil, nedsat insulinresistens og reduceret blodtryk.

Man er fysisk aktiv med moderat intensitet, når man føler sig lettere forpustet, men er i stand til at tale i korte sætninger. Ved høj intensitet er man forpustet og har svært ved at føre en samtale.

Et vigtigt budskab til fysisk inaktive personer er, at al fysisk aktivitet er gavnlig, og at lidt bevægelse er bedre end ingen.

Anbefaling IIA. Evidens B.

www.sst.dk/da/udgivelser/2018/fysisk-aktivitet---haandbog-om-forebyggelse-og-behandling

Warburton DE, Bredin SS. Reflections on physical activity and health: What should we recommend? Can J Cardiol. 2016;32(4):495-504.

Spencer RM, Heidecker B, Ganz P. Behavioral cardiovascular risk factors- effect of physical activity and cardiorespiratory fitness on cardiovascular outcomes. Circ J. 2016;80(1):34-43.

Længerevarende stillesiddende adfærd bør undgås. Der er dog på nuværende tidspunkt ikke tilstrækkelig evidens til at anbefale en maksimumgrænse for stillesiddende adfærd.

Ny forskning har skabt øget fokus på stillesiddende adfærd som en potentiel risikofaktor for en række kroniske sygdomme og tidlig død, herunder også hjerte-kar-sygdom. Flere metaanalyser har vist en signifikant sammenhæng mellem selvrapporteret stillesiddende adfærd og hjerte-kar-sygdom og -død efter justering for fysisk aktivitet. En ny metaanalyse, som omfattede mere end 1 million personer har indikeret, at et højt fysisk aktivitetsniveau (svarende til 60-75 minutters moderat fysisk aktivitet pr. dag) kan eliminere risikoen for død associeret med stillesiddende adfærd i mere end 8 timer pr. dag. Der er på nuværende tidspunkt ikke tilstrækkelig evidens til at anbefale en maksimumgrænse for stillesiddende adfærd, ligesom der heller ikke er enighed om, hvorvidt akkumuleringen af stillesiddende tid har en selvstændig betydning, som rækker ud over manglende fysisk aktivitet. Dette skyldes, at fysisk aktivitet i hidtidige studier ikke er målt på en måde, som gør det muligt at identificere den uafhængige effekt af stillesiddende adfærd.

Almindelige råd kan være, at man begrænser omfanget af stillesiddende aktiviteter, samt at man med jævne mellemrum holder aktive pauser og står op.

Anbefaling IIA. Evidens B.

Stillesiddende adfærd – en helbredsrisiko? En rapport fra Vidensråd for Forebyggelse, 2015, 2. udgave.

Biswas et al. Sedentary time and its association with risk for disease incidence, mortality, and hospitalization in adults: A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;162(2):123-132.

Ekelund U, Steene-Johannessen J, Brown WJ, et al. Does physical activity attenuate, or even eliminate, the detrimental association of sitting time with mortality? A harmonised meta-analysis of data from more than 1 million men and women. Lancet. 2016;388(10051):1302-1310.

Stillesiddende adfærd defineres som aktiviteter, der foretages siddende eller liggende i vågen tilstand, hvor kroppens energiforbrug er lavt. En stillesiddende hverdag er ikke nødvendigvis ensbetydende med en hverdag uden fysisk aktivitet. Man kan således godt leve op til Sundhedsstyrelsens anbefalinger for fysisk aktivitet, samtidig med at den resterende del af ens vågne tid bliver brugt til stillesiddende aktiviteter (f.eks. skærmtid).

Det anbefales, at man er fysisk aktiv med høj intensitet mindst 2 gange om ugen i mindst 20 minutter for at øge eller vedligeholde konditionen. Konditionsniveauet kan også forbedres ved fysisk aktivitet med lavere intensitet, men ved øget tidsforbrug.

Et lavt konditionsniveau (defineret ved den lave 20 %- eller 25 %-percentil i en population) er en selvstændig prædiktor for død af hjerte-kar-sygdom og død af alle årsager hos såvel raske personer som hos personer med etableret hjerte-kar-sygdom eller risikofaktorer herfor. Sammenlignet med personer med et højt konditionsniveau har personer med et lavt konditionsniveau en 2-5 gange øget risiko for at dø af hjerte-kar-sygdom. 

Forbedring af konditionsniveau er vist at reducere risikoen for at dø af hjerte-kar-sygdom. Den største risikoreduktion opnås ved at forbedre konditionsniveauet hos personer med et lavt konditionsniveau. Konditionsniveauet øges mest effektivt ved at være fysisk aktiv ved høj intensitet, men nyere studier viser, at konditionsniveauet også kan forbedres ved fysisk aktivitet med lavere intensitet. En nedre tærskelværdi af intensitet, som fører til forbedring af konditionsniveauet, kan ikke defineres generelt, da det varierer afhængigt af en persons aktuelle konditionsniveau samt af andre faktorer som alder, genetik og helbredsstatus.

Man er fysisk aktiv med høj intensitet, når man er forpustet og har svært ved at føre en samtale.

For personer med et lavt konditionsniveau kan fysisk aktivitet med lavere intensitet og af kortere varighed end det anbefalede også medføre konditionsforbedringer.

Velegnede aktiviteter til konditionstræning for utrænede personer er rask gang, cykling og vandaerobic.

For utrænede personer, som ikke tidligere har udført nogen form for konditionstræning, anbefales en meget langsom opstart for at mindske risikoen for skader og for at bedre fastholdelsen.

Du kan evt. anvende Borg-skalaen som rådgivningsværktøj til patienten: hjerteforeningen.dk/wp-content/uploads/2016/11/borg-skala-a4-format.pdf    

Anbefaling IIA. Evidens C.

Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. Sundhedsstyrelsen, 2011, version 3.1.

Pescatello LS. ACSM´s guidelines for exercise testing and prescription. Ninth ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2014.

Warburton DE, Bredin SS. Reflections on physical activity and health: What should we recommend? Can J Cardiol. 2016;32(4):495-504.

Spencer RM, Heidecker B, Ganz P. Behavioral cardiovascular risk factors − effect of physical activity and cardiorespiratory fitness on cardiovascular outcomes. Circ J. 2016;80(1):34-43.

Konditionsniveau udtrykkes som maksimal iltoptagelse (mL O₂/kg kropsvægt/min.) eller som metaboliske ækvivalenter (METs).

Fysisk aktivitet med moderat intensitet i mindst 120 minutter om ugen har en positiv effekt på blodets lipidprofil uafhængigt af vægttab.

Fysisk aktivitet inducerer en hensigtsmæssig effekt på blodets lipidprofil, primært ved en øgning af HDL-kolesterol. En metaanalyse, som omfattede 25 randomiserede, kontrollerede studier undersøgte effekten af træning på HDL-kolesterol. Træningen var enten gang, cykling eller svømning. Den minimale træningsmængde, der var nødvendig for at inducere en effekt, var 120 minutters fysisk aktivitet pr. uge. Varigheden af den fysiske aktivitet havde større betydning end intensiteten. Hver gang man forlængede varigheden med 10 minutter, var der i gennemsnit en forøgelse i HDL-kolesterolniveauet på 0,036-mmol/l. Effekten af træning på HDL-kolesterol er klinisk relevant om end begrænset. Det er estimeret, at hver gang HDL-kolesterol stiger 0,025 mmol/l, reduceres den kardiovaskulære risiko med 2 % for mænd og med mindst 3 % for kvinder.

Den fysiske træning skal være af stor mængde, vurderet som den distance, man tilbagelægger, eller den energi, man forbrænder, for at have en effekt på lipidprofilen. Hvis man foretrækker fysisk aktivitet med let til moderat intensitet, skal man for at opnå den samme effekt træne i dobbelt så lang tid, som hvis man er fysisk aktiv med højere intensitet. Der er evidens for en effekt af konditionstræning, men ikke styrketræning.

Anbefaling IIA. Evidens C.

Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. Sundhedsstyrelsen, 2011, version 3.

Swift et al. Physical activity, cardiorespiratory fitness, and exercise training in primary and secondary coronary prevention. Circ J. 2013;77(2):281-292.

Alle patienter med hypertension (såvel medikamentelt behandlede som ubehandlede) anbefales at være fysisk aktive i mindst 30 minutter om dagen. Aktiviteten skal være med moderat til høj intensitet og ligge ud over almindelige kortvarige dagligdagsaktiviteter. Hvis de 30 minutter deles op, skal aktiviteten vare mindst 10 minutter. Mindst 2 gange om ugen skal der indgå fysisk aktivitet med høj intensitet af mindst 20 minutters varighed for at øge eller vedligeholde konditionen.

Det er veldokumenteret, at fysisk træning hos hypertensive personer inducerer et klinisk relevant blodtryksfald. Fysisk aktivitet inducerer et fald i blodtrykket efter det fysiske arbejde. Dette blodtryksfald varer typisk 4-10 timer, men er målt op til 22 timer efter. Flere metaanalyser viser, at fysisk træning hos personer med hypertension kan inducere et blodtryksfald på omkring 7 mmHg (systolisk) og 5 mmHg (diastolisk). Den blodtrykssænkende effekt af fysisk træning er generelt størst hos de patienter, der har det højeste blodtryk.

Der er ikke påvist en øget risiko for pludselig død eller apopleksi hos fysisk aktive personer med hypertension. Det anbefales dog, at personer med blodtryk > 180/105 mmHg opstartes i medicinsk behandling, inden fysisk aktivitet øges (relativ kontraindikation). Forsigtighed anbefales ved meget intensiv dynamisk træning og styrketræning med meget tunge løft, særligt for patienter med venstresidig hypertrofi. Andre individuelle forholdsregler afhænger af evt. komorbiditet.

Anbefaling I. Evidens B.

www.sst.dk/da/udgivelser/2018/fysisk-aktivitet---haandbog-om-forebyggelse-og-behandling

Swift et al. Physical activity, cardiorespiratory fitness, and exercise training in primary and secondary coronary prevention. Circ J. 2013;77(2):281-292.

Fysisk træning anbefales til alle patienter med stabil IHS og bør også tilbydes patienter, som har fået konstateret stabil angina pectoris. I Danmark anbefales et program af 1 times varighed 2 gange om ugen i 12 uger med samtidig planlægning af, hvordan patienten kan fastholde den fysiske aktivitet i eget regi efter endt rehabiliteringsforløb.

Et Cochrane-review fandt, at fysisk træning sænkede hjerte-kar-relateret død, når follow-up var længere end 12 måneder (RR 0.74, 95 % CI 0.63-0.87). Reviewet omfattede 47 randomiserede, kontrollerede studier med i alt 10.794 patienter (overvejende med akut myokardieinfarkt, men også behandlet med coronary artery by-pass grafting (CABG) og perkutan coronar intervention (PCI)). I reviewet kunne man ikke foretage en metaanalyse på livskvalitet, men 7 ud af 10 studier viste signifikant bedre livskvalitet i interventionsgruppen.  

Ved akut koronart syndrom (AKS) kan træning påbegyndes efter 5 dages stabil tilstand. Efter CABG kan underkropstræning startes umiddelbart efter udskrivelse, mens overkropstræning kan starte, når thorax er stabil (typisk efter 4-6 uger).

Alle patienter, der ikke er fuldt revaskulariserede, bør vurderes af en kardiolog, inden et træningsforløb opstartes. Forud for træningen gennemgås kontraindikationer for træning, og der foretages en vurdering af arbejdskapacitet med en symptomlimiteret arbejdstest med henblik på tilrettelæggelse af et individuelt træningsprogram.

De 12 ugers træning tilrettelægges som konditionstræning, evt. intervaltræning, minimum 2 gange pr. uge i 30-60 minutter kombineret med styrketræning, specielt til ældre og muskelsvage. Det anbefales at træne kroppens store muskelgrupper 2-3 gange om ugen.

Herudover anbefales en daglig egen lavintensitetstræning (f.eks. gang) på 30 minutter med øgning efter aftale med rehabiliteringsteam til alle patienter som en del af træningen og som livslang fysisk aktivitet i hverdagen.

Kontraindikationer mod fysisk træning:

• Akut IHS (AMI eller ustabil angina pectoris), indtil tilstanden har været stabil i mindst 5 dage

• Hviledyspnø

• Pericarditis, myocarditis, endocarditis

• Symptomgivende aortastenose

• Svær hypertension (der er ingen etableret, veldokumenteret grænseværdi for, hvornår forhøjet blodtryk skulle indebære øget risiko. Almindeligvis anbefales det at undlade hård fysisk belastning ved systolisk blodtryk > 180 eller diastolisk blodtryk > 105 mmHg)

• Febrilia

• Svær ikke-kardial sygdom.

Anbefaling I. Evidens B.

National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering. Sundhedsstyrelsen, 2013, version 1. 

Gruppen af patienter med IHS omfatter patienter med stabil angina pectoris, patienter med såvel ST-elevations myokardieinfarkt som non-ST-elevationsmyokardieinfarkt samt patienter, som har fået foretaget PCI og CABG.