Publiseret: 2022
Iskæmisk hjerte-kar-sygdom
Spørgsmål og svar om forbyggelse, udredning og behandling
Hypertension
En dansk undersøgelse, der blev gennemført fra 2004 til 2006, viste, at 26 % af den voksne danske befolkning har forhøjet blodtryk. Hyppigheden stiger meget kraftigt med alderen. Ved 40-årsalderen er det under 10 %, der har forhøjet blodtryk, mens hver anden +60-årige har forhøjet blodtryk.
Danske undersøgelser viser, at selvom vores behandling af patienter med hypertension har fået et betydeligt kvalitetsløft i de senere år, kan kvaliteten løftes yderligere ved større brug af hjemmeblodtryksmålinger og behandlingsalgoritmer.
Det anbefales stadig, at man bruger hjemmeblodtryksmålinger. Hvis man af praktiske årsager vil måle det i klinikken, vil en traditionel måling med sundhedspersonale i konsultationsrummet meget ofte føre til overdiagnostik og overbehandling. Undersøgelser viser, at det er muligt for størstedelen af patienterne at undgå den såkaldte white coat effect, hvis blodtryksmåling udføres fuldautomatisk i et roligt rum efter 5 minutters hvile og over 5 minutter, hvor sundhedspersonalet ikke er til stede. Det anbefales at måle blodtrykket på denne måde, både når diagnosen stilles og ved kontrol af blodtrykket. Metoden er et muligt alternativ til hjemmeblodtryksmålinger. Hvis man vil måle blodtryk i screeningsøjemed, er det acceptabelt, at sundhedspersonalet er til stede i rummet. Hvis det da måles for højt, bør det måles hjemme eller ved uobserveret blodtryksmåling.
Der har været diskussion af gevinsten ved behandling af mild hypertension, da et Cochrane-review i 2012 konkluderede, at antihypertensiv behandling af voksne patienter med grad 1-hypertension/mild hypertension (systolisk blodtryk 140-159 mmHg, diastolisk blodtryk 90-99 mmHg) ikke reducerer sygelighed eller dødelighed.
Det er arbejdsgruppens grundlæggende holdning, at antihypertensiv behandling skal reducere totalrisikoen for hjerte-kar-sygdom og død uden at reducere patientens livskvalitet. De fleste ældre studier af blodtryksbehandling, hvor der er påvist effekt på hårde endepunkter, har haft et blodtryk på 150-170/90 mmHg som det opnåede behandlingsresultat. Subanalyser af FEVER-studiet tydede på en signifikant effekt af intervention hos patienter med et systolisk inklusionsblodtryk < 153 mmHg . Andre (ældre) randomiserede studier, hvor inklusionsblodtrykkene nogenlunde svarer til mild hypertension, har vist reduktion af risikoen for apopleksi. Vi har derfor valgt at bibeholde anbefalingen af farmakologisk behandling til patienter med mild hypertension, hvis risikoen for CVD eller død er høj, og non-farmakologisk behandling ikke har reduceret den samlede risiko. Desuden skal det pointeres, at behandlingen bør individualiseres under hensyntagen til overvejelser om omkostninger, bivirkninger og mulig sygeliggørelse.
Desuden vil vi gøre opmærksom på, at man ikke anbefaler ASA, medmindre patienten har manifest arteriosklerose.
FAQ: Udredning og behandling
Hvordan defineres et forhøjet blodtryk?
Anbefaling | Forhøjet blodtryk defineres normalt som et hvileblodtryk > 140/90 mmHg. I klinikken er det mere relevant at definere forhøjet blodtryk efter disse kriterier:
For 80-årige og ældre: systolisk dagblodtryk ≥ 145 mmHg (også ved hjemmeblodtryk). Hypertension er defineret som forhøjede værdier ved gentagne målinger med mindst 1 til 2 ugers mellemrum. |
|---|---|
Baggrund | Grænsen mellem normalt og forhøjet blodtryk er ikke skarp, idet sammenhængen mellem risikoen for kardiovaskulær sygdom og blodtrykket er kontinuerlig uden nogen tærskelværdi, hvor risikoen for kardiovaskulære komplikationer pludselig øges. Hypertension er defineret ud fra vedtagne blodtryksgrænser, mens behandlingskrævende hypertension afgrænses ud fra en samlet risikovurdering og forventet gevinst af behandlingen, og den afhænger af komorbiditet (dvs. individuel vurdering) og ikke kun af blodtrykket. Behandlingsmål er således ikke det samme som definitionens grænse for forhøjet blodtryk. |
Anbefaling, styrke og kilde | Anbefaling l. Evidens B. ESC 2021. |
Er der indikation for at kontrollere raske patienter for udvikling af hypertension?
Anbefaling | Hvis mistanke om hypertension er udelukket, kan man kontrollere blodtrykket hvert 5. år. Måles blodtrykket i den høje ende inden for normalblodtrykket (130-34/80-84), kan man tilbyde kontrol igen om 1-3 år efter individuel vurdering. Patienter med white coat-hypertension anbefales kontrol med BT-måling hvert 2. år pga. forøget risiko for udvikling af hypertension. Hvis der er tegn på hypertrofi på EKG, albuminuri eller proteinuri, bør patienten udredes yderligere mhp. evt. maskeret hypertension, da der således foreligger tegn på evt. organpåvirkning. Hvis der er misforhold mellem BT-niveau og organpåvirkning, bør der foretages døgnblodtryksmåling. |
|---|---|
Baggrund | Anbefalingen er baseret på befolkningsundersøgelser, hvor man følger blodtryk over tid. |
Anbefaling, styrke og kilde | Anbefaling IIA. Evidens C. ESC 2021. |
Hvordan måles et blodtryk ved diagnostik og kontrol af hypertension?
Anbefaling | Til diagnostik og kontrol af hypertension anbefales, at blodtryksmåling foregår som én af følgende:
Et normalt klinikblodtryk målt i screeningsøjemed eller diagnostisk øjemed kan bruges til at vurdere, om patienten har hypertension, men det bør ikke bruges ved kontrol af patienter med hypertension. |
|---|---|
Baggrund | Reproducerbarheden af enkeltmålinger af blodtryk er ringe. Derfor er det vigtigt at foretage gentagne bestemmelser, primært ved døgn-/hjemmeblodtryksmåling eller ved fuldautomatisk blodtryksmåling med 3-6 målinger uden tilstedeværelse af sundhedsperson for at sikre en pålidelig fastlæggelse af en patients blodtryksniveau. Undersøgelser viser, at klinikblodtryk er gennemsnitligt 28 mmHg højere ved dagtidsblodtryk målt ved døgnblodtryk. Der er derimod ved uobserveret blodtryksmåling kun en afvigelse på 1-4 mm fra dagtidsgennemsnittet ved døgnblodtryksmåling. Undersøgelser viser, at det er muligt hos størstedelen af patienterne at undgå den såkaldte white coat effect, hvis blodtryksmåling udføres fuldautomatisk i et roligt rum over 5 minutter. I forhold til det klassiske konsultationsblodtryk er uobserverede blodtryksmålinger, hjemmeblodtryksmålinger og døgnblodtryksmålinger desuden bedre korreleret til organskade forårsaget af forhøjet blodtryk (f.eks. venstre ventrikel-hypertrofi) end konsultationsblodtryk og giver bedre prædiktion af kardiovaskulær morbiditet og mortalitet. Undersøgelser, hvor man har lavet både hjemme- og døgnblodtryksmålinger, viser, at hjemmeblodtryk er stort set lige så godt korreleret til organskade som døgnblodtryk, og at prognostisk betydning af hjemmeblodtryk svarer til den for døgnblodtryk. Patienter med white coat-hypertension har en relativt lav kardiovaskulær risiko, som i metaanalyser ikke er forskellig fra normotensives risiko. Dette er modsat tidligere, hvor man mente, at white coat-hypertension kunne være forbundet med øget risiko. Tilstanden medfører dog en øget risiko for senere at udvikle egentlig hypertension. Patienter med maskeret hypertension har forhøjet risiko for event på niveau med patienter med klinisk hypertension. Maskeret hypertension er, hvis blodtrykket er normalt hos lægen, men er forhøjet i hjemmet. Dette opdages i forbindelse med døgn- eller hjemmeblodtryksmålinger. Da traditionelt blodtryk typisk vil ligge betydeligt højere end uobserveret blodtryksmåling eller hjemmeblodtryksmåling, kan man undgå overbehandling. Et konsultationsblodtryk på 149 mmHg systolisk kan være 120 målt uobserveret. |
Praktiske råd | For vejledning i korrekt blodtryksmåling og uddybende information om de forskellige blodtryksapparater henvises til: Appendiks 1 og /www.dahs.dk/fileadmin/BTmaaling_version-17.pdf Stor omhyggelighed med blodtryksmåling er særlig vigtigt ved personer med grænsesignifikante forhøjede værdier. Hvis der er misforhold mellem BT-niveau og organpåvirkning, bør der foretages døgn-BT. Ved at bruge uobserverede blodtryksmålinger og hjemmeblodtryksmålinger undgår man også overbehandling. |
Anbefaling, styrke og kilder | Anbefaling I. Evidens C. ESC 2013 HT. Dansk hypertensionsselskab: Vejledning i blodtryksmåling 2021. Ugeskr Læger 2017;179:V11160843. |
Bemærkninger | Den bedre prognostiske værdi af døgn- og hjemmeblodtryk er veldokumenteret, men der er endnu ikke kliniske studier, der afklarer, om behandling efter niveauet af døgn- eller hjemmeblodtryk også̊ giver en mere effektiv reduktion i kardiovaskulær risiko end styring af blodtryksniveauet efter konsultationsmålinger. Det bemærkes endvidere, at de fleste hypertensionsstudier er baseret på, at blodtryk er målt i konsultationen. |
Hvordan måles et blodtryk ved atrieflimren og andre betydelige hjerterytmeforstyrrelser?
Anbefaling | Det anbefales, at man bruger manuelle målinger, hvor man anvender et gennemsnit af 5 målinger. Mange nyere automatiske apparater er i stand til at detektere atrieflimren. Der er dog ikke dokumentation for, at disse apparater kan måle blodtryk ved atrieflimren. Derfor kan det ikke anbefales at bruge almindelige automatiske apparater, hvis der er atrieflimren. Der findes specielle apparater, som kan måle blodtryk under atrieflimren. |
|---|---|
Baggrund | De automatiske hjemmeblodtryksapparater kræver et regelmæssigt blodtryk for at måle/beregne blodtrykket. Ved atrieflimren, hyppige ekstrasystoler o.l. er det ikke optimalt at måle med hjemmeblodtryksapparater, da disse kræver regelmæssig puls. |
Praktisk råd | Godkendte apparater kan finde på BHS' hjemmeside (www.bhsoc.org). |
Anbefaling, styrke og kilder | Anbefaling II. Evidens C. ESC 2013 HT. Dansk Hypertensionsselskab (DAHS): Vejledning i blodtryksmåling 2021. |
Hvordan bruges blodtrykket i vurdering af patientens risiko for hjerte-kar-sygdom?
Anbefaling | Hos raske indgår det systoliske blodtryk i SCORE2-beregningen ved vurdering af risikoen for at dø af CVD. |
|---|---|
Baggrund | Befolkningsundersøgelser har vist, at systolisk blodtryk og pulstryk (systolisk-diastolisk blodtryk) er de bedste prædiktorer for udvikling af kardiovaskulær sygdom efter 50-årsalderen. Pulstrykket bruges som et udtryk for organskade. Forhøjet systolisk blodtrykudvikling er vist at være en risikofaktor for udvikling af iskæmisk hjertesygdom, hjerteinsufficiens, apopleksi/TCI, perifer arteriosklerotisk sygdom, nyreinsufficiens og atrieflimren og korrelerer til udvikling af demens. Pulstrykket er et nyt parameter, der skal tages i betragtning i forhold til risiko for events. Et pulstryk > 60 mmHg har en dårligere prognostisk værdi og indgår som asymptomatisk organskade i Dansk Hypertensionsselskabs risikovurderingsskema App 2. |
Anbefaling, styrke og kilde | Anbefaling I. Evidens C. ESC 2021. Arteriel hypertension - Dansk Cardiologisk Selskab |
Hvordan udredes patienten med hypertension?
Revision
Vedr. praktiske råd. Det anbefales ikke rutinemæssigt at screene for asymptomatisk bakteriuri eller mikroskopisk hæmaturi med stix eller mikroskopi, før man sender prøven til undersøgelse for albumuniri.
Anbefaling | Inden opstart af behandling bør der laves udredning mhp. at vurdere: 1. personens risikoprofil 2. evt. organpåvirkning 3. evt. sekundær hypertension. Som standardudredning i almen praksis anbefales følgende elementer: Anamnese (inspirationsliste) Familiær disposition til kardiovaskulær sygdom, hypertension, diabetes, hyperkolesterolæmi og nyresygdom. Kendt kardiovaskulær sygdom, diabetes, nefropati eller inflammatoriske sygdomme, herunder svær psoriasis, rheumatoid arthritis og arthritis urica. Komorbiditeten har betydning for behandlingsindikation og behandlingsvalg. Risikofaktorer og forhold, der påvirker blodtrykket: tobak, alkohol, overvægt, stress, smertetilstande, medicin (f.eks. NSAID, p-piller, immunosuppressiva, mineralocorticoider, parkinson-medicin, MAO-hæmmere), lakrids, saltindtag og søvnapnø. Organspecifikke symptomer: I anamnesen fokuseres på symptomer på uerkendt kardiovaskulær sygdom: kardiale symptomer, claudicatio eller erektil dysfunktion. Hypertension i sig selv giver sjældent symptomer. Patienterne kan have træthed eller hovedpine. Objektiv undersøgelse (inspirationsliste)
|
|---|---|
Baggrund | Hos 95-99 % med forhøjet blodtryk i almen praksis finder man ingen enkeltårsag til hypertension, dvs. patienten har essentiel (primær) hypertension. Dog øger familiær prædisposition og livsstil risikoen. Hos ca. 1-5 % kan man påvise en årsag til hypertensionen, dvs. patienten har sekundær hypertension. Hyppigst er renal hypertension (nyresygdom). Den kliniske betydning af hypertension og dermed indikationen for behandling afhænger af den enkeltes samlede risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdom. Risikoen estimeres på baggrund af tilstedeværelse af risikofaktorer ved brug af SCORE2, hypertensive organskader, anden sygdom (kardiovaskulær sygdom, diabetes mellitus, kronisk nyresygdom) og graden af blodtryksforhøjelsen. Forekomst af hypertension hos patienter med obstruktiv søvnapnø er velkendt, og forekomst af obstruktiv søvnapnø bør overvejes hos den behandlingsresistente hypertensionspatient. Da overvægt er en hyppig komorbiditet hos disse patienter, er multifaktoriel intervention ofte nødvendig. |
Praktiske råd | I nogle regioner findes standardudredningsprofil i WebReq, og ellers kan det med fordel oprettes i eget system. TSH kan af praktiske årsager også inkluderes. Thyreotoxicose giver kun hypertension i sjældne situationer. Urin sendes til undersøgelse for albumin/kreatinin-rate. Det afhænger af laboratoriet, om undersøgelsen skal foretages på morgenurin. Ved tilstedeværelse af u-albumin på > 30 mg/døgn eller urin albumin/kreatinin > 30 mg/g bestemmes dU-albumin. Hvis patienten har symptomer på urinsvejsinfektion eller makroskopisk hæmaturi, kan albumin/kreatinin-rate have falsk forhøjede værdier. Det anbefales ikke rutinemæssigt at screene for asymptomatisk bakteriuri eller mikroskopisk hæmaturi med stix eller mikroskopi, før man sender prøven til undersøgelse for albumuniri. |
Anbefaling, styrke og kilder | Anbefaling I. Evidens C. ESC 2021 NICE. |
Bemærkninger | Vedr. saltindtag. Vær opmærksom på, at den største kilde til salt findes skjult i færdigretter og pålæg. Derfor er der ikke enighed om, hvor meget fokus der bør være på saltindtag hos den enkelte patient. Natlig non-invasiv ventilationsbehandling (CPAP/BIPAP) har i en enkelt undersøgelse vist blodtryksreduktion på 2-3 mmHg. Behandling af obstruktiv søvnapnø kan således ikke være eneste løsning på blodtryksproblemet ved resistent hypertension. Studier har ikke kunnet vise gevinst mht. mortalitet ved brug af CPAP. |
Hvornår bør man overveje yderligere udredning for sekundær hypertension?
Anbefaling |
|
|---|---|
Baggrund | 95 % af patienterne har essentiel hypertension i almen praksis. Ved ovennævnte grupper er risikoen for sekundær hypertension betydeligt større. |
Praktiske råd | Ved mistanke om sekundær hypertension tilrådes henvisning til hypertensionsklinik eller anden relevant medicinsk afdeling afhængigt af lokale tilbud. |
Anbefaling, styrke og kilder | Anbefaling I. Evidens C. ESC 2021 |
Hvornår skal man overveje at henvise en patient med hypertension til kardiolog eller ekkokardiografi?
Anbefaling | Ekkokardiografi eller kardiologisk vurdering anbefales ikke som rutineundersøgelse. |
|---|---|
Baggrund | Ved mistanke om hjerteinsufficiens eller anden strukturel hjertelidelse på baggrund af anamnese eller kliniske fund, f.eks. kardiel mislyd, henvises til ekkokardiografi/kardiologisk vurdering. Ved EKG-forandringer i form af iskæmi eller venstresidigt grenblok bør der henvises til kardiologisk vurdering. |
Anbefaling, styrke og kilde | Anbefaling IIA. Evidens C. ESC HT 2016. |
Hvornår er der indikation for at behandle et forhøjet blodtryk?
Anbefaling | Indikation for behandling af hypertension stilles efter en samlet vurdering af patientens risiko for kardiovaskulær sygdom og ikke kun blodtrykkets størrelse.
|
|---|---|
Baggrund | Klinikere og epidemiologer er enige om, at relationen mellem risikoen for kardiovaskulær sygdom og blodtrykket er kontinuerlig uden nogen tærskelværdi, hvor risikoen for kardiovaskulære komplikationer pludselig øges. Derfor er behandling af hypertension defineret ud fra en risikovurdering og forventet gevinst af behandling, og den afhænger af komorbiditet. |
Anbefaling, styrke og kilder | Anbefaling I. Evidens B. ESC 2021 |
Bemærkninger | Der findes andre risikostratificeringsskemaer f.eks. fra Dansk Hypertensionsselskab (Appendiks 2), som inkluderer væsentligt flere risikofaktorer end SCORE2. Dette giver dog ikke bedre prædiktion. |
Hvad betyder livsstilsændringer i behandling af hypertension?
Anbefaling | Livsstilsændringers potentielle gavnlige effekt bør som hovedregel indgå i rådgivningen ved hypertension. Patienten skal tilbydes indsigt i livsstilens betydning også for andre risikofaktorer. Der henvises til kapitlerne om kost og motion for uddybende information om, hvor meget kostomlægning og fysisk aktivitet påvirker blodtrykket, og for specifikke råd vedr. hypertension: Hvor meget kan kostomlægning sænke blodtrykket hos en patient med hypertension? Har fysisk aktivitet betydning for patientens blodtryk? |
|---|---|
Anbefaling og styrke | Anbefaling I. Evidens C. ESC 2021 |
Hvordan påbegyndes medikamentel behandling af ukompliceret hypertension?
Anbefaling | Medikamentel behandling indledes på baggrund af patientens samlede risiko og blodtryksværdierne. Hjemmeblodtryk eller uobserveret blodtryksmåling 140-155 mmHg: Hvis man vælger medicinsk behandling, bør man starte med monoterapi initialt. Der bør gå minimum 1 måned mellem justering af behandlingen. Hjemmeblodtryk eller uobserveret blodtryksmåling 155-175 mmHg: Kombinationsbehandling kan overvejes ved start af behandling. Behandlingen bør justeres med 2-4 ugers interval. Forsigtighed hos ældre, specielt ved komorbiditet. Hjemmeblodtryk eller uobserveret blodtryksmåling > 185 mmHg: Patienten bør indlægges, såfremt der er påvirket almentilstand, patienten har symptomer på hypertensiv encefalopati eller på akut hypertensivt hjertesvigt. Indlæggelse tilrådes også, hvis blodtryk vedvarende er ≥ 220/120 mmHg trods fravær af symptomer. Såfremt patienten ikke har symptomer, bør man starte behandling inden for dage, når blodtryksniveauet er fastlagt. Kombinationsbehandling bør overvejes initialt. Blodtrykket kontrolleres efter opstart med korte intervaller, f.eks. hver 2-4 uge. |
|---|---|
Baggrund | Det overordnede mål er, at blodtrykket sænkes, at behandlingen er uden bivirkninger, og at der er dokumenteret effekt på sygdom og død. Relationen mellem risikoen for kardiovaskulær sygdom og blodtrykket er kontinuerlig uden nogen tærskelværdi, hvor risikoen for kardiovaskulære komplikationer pludselig øges. Derfor er behandlingsindikationen fastsat ud fra forventet gevinst af behandling og afhænger af komorbiditet og blodtrykkets størrelse. |
Praktiske råd | Det bør tilstræbes at give den antihypertensive behandling ved 1 daglig dosering, dog bør optimal døgndækning vurderet ved hjemmeblodtryk tilstræbes. Forsigtig og langsom optrapning hos ældre, skrøbelige eller +80-årige – begynd altid med monoterapi! |
Anbefaling, styrke og kilde | Anbefaling IIA. Evidens B. ESC 2021 |
Bemærkninger | Husk opfølgning på elektrolytter og kreatinin eller eGFR ved brug af ACE/ AIIA, og/eller diuretika efter 3-4 uger ved opstart og justering af behandling, jf. promedicin.dk. |
Hvilken hypertensionsbehandling bør man vælge?
Anbefaling | Der er frit valg mellem de 4 lægemiddelgrupper ved ukompliceret hypertension. Der er dokumentation for reduktion af død og udvikling af sygdom for alle 4 nævnte lægemiddelgrupper:
Betablokkere (B) anses ikke længere for at være rutinemæssigt førstevalgspræparat. Et forslag til en algoritme for behandling af ukompliceret hypertension er angivet under praktiske råd. |
|---|---|
Baggrund | Et Cochrane-review konkluderer, at en fast algoritme for optitrering og præparatvalg medfører, at flere patienter opnår behandlingsmålet. Kombinationsbehandling er ofte nødvendig for at opnå behandlingsmålene. Tillæg af et lægemiddel fra en anden klasse anbefales som en stærk behandlingsstrategi, medmindre det oprindelige lægemiddel skal seponeres på grund af bivirkninger eller manglende effekt. Den ekstra blodtryksreduktion ved at kombinere stoffer fra to forskellige klasser er cirka fem gange større end ved at fordoble dosis af et lægemiddel. Kombinationer med fast dosis forenkler behandlingen og kan således forbedre patientens compliance. Studier giver dokumentation for kombinationen af et vanddrivende middel med en ACE-hæmmer, en angiotensin-receptor-antagonist eller en calcium antagonist er hensigtsmæssig. Kombinationen af en ACE-inhibitor og en angiotensin-receptor-blokker anbefales ikke, omend specialister kan vælge dette. I 15-20 % af hypertensive patienter, er en kombination af tre stoffer nødvendig for at opnå BT-kontrol. De mest rationelle kombinationer synes at være en blokker af renin-angiotensin-systemet, en calciumantagonist og et diuretikum. |
Praktiske råd | Eksempel på behandlingsplan af ukompliceret hypertension, der kræver flere præparater:
Ved behandling med thiazider og thiazidlignende stoffer anbefales kontrol af elektrolytter f.eks. efter 4-6 uger pga. risiko for hyponatriæmi og hypokaliæmi. Hvis en patient én hargang udviklet elektrolytforstyrrelse af thiazid-behandling, vil de udvikle samme elektrolytforstyrrelse ved fremtidig behandling. Thiazid-behandling kan udløse arthritis urica. Der er fundet en mulig association mellem langvarig brug af hydroklortiazid og visse cancerformer i læbe og hud (non-melanomer). Derfor bør hydroklortiazid undgås hos yngre. Ved behandling med ACE-hæmmere eller angiotensin-II-antagonister anbefales kontrol af eGFR 3-4 uger efter hver dosisøgning. Ved vedvarende fald i eGFR >30 % anbefales dosisreduktion eller seponering, og undersøgelse for nyrearteriestenose bør overvejes. Ved behandling med ACE-hæmmere eller angiotensin-II-antagonister i kombination med aldosteronantagonist anbefales kontrol af eGFR 2-3 uger efter hver dosisøgning, da hyperkalæmi kan udvikle sig hurtigt ved denne kombination. Ved kombination af amlodipin og simvastatin bør dosis af simvastatin ikke overstige 20 mg pga. risiko for myopati. Ved kombination af migræne og hypertension kan med fordel vælges betablokker eller angiotensin-II-antagonist som førstevalgsbehandling. |
Anbefaling, styrke og kilde | Anbefaling I. Evidens C. ESC 2021. |
Hvilke behandlingsmål kan anbefales?
Anbefaling |
Klinikblodtryk ligger i gennemsnit 5/5 mmHg højere, men ved lave blodtryksværdier (< 130/80 mmHg) er der dog ikke forskel. *Eventuelt tæt på 120 mmHg (alder < 80 år) og tæt på 130 mmHg (alder ≥ 80 år), hvis det kan opnås uden betydelig polyfarmaci og blodtrykket ikke falder > 20 mmHg i stående stilling. Behandlingsmål < 120 mmHg systolisk er ikke veldokumenteret. ** For patienter med nyresygdom mangler der evidens for et lavere behandlingsmål end < 135/85 mmHg, men pga. patienternes høje risiko for hjerte-kar-sygdom anbefaler vi et behandlingsmål på 120-130/70-80 mmHg. *** Man bør dog i nogle tilfælde sætte højere individuelle mål for hjemmeblodtryksmålinger BT < 140/85 mmHg, f.eks. ved langvarig diabetes, høj biologisk alder, ortostatisme og behandlingsresistens, for at undgå bivirkninger. | ||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Baggrund | I en ny metaanalyse af randomiserede forsøg med farmakologisk behandling fandt man, at en 5 mmHg reduktion af det systoliske blodtryk reducerede risikoen for større kardiovaskulære hændelser med omkring 10 %, uanset tidligere diagnoser af kardiovaskulære sygdomme og endda ved normale eller høje-normale blodtryksværdier. Disse resultater tyder på, at farmakologisk blodtrykssænkning er tilsvarende effektiv til primær og sekundær forebyggelse af større kardiovaskulær sygdom, selv ved blodtryksniveauer, der i øjeblikket ikke overvejes til behandling. Tidligere metaanalyser har vist, at en reduktion på 10 mmHg i det systoliske blodtryk (over 130 mmHg) signifikant reducerer risikoen for større kardiovaskulære sygdomstilfælde (relativ risiko [RR] 0,80, 95 % CI 0,77-0,83), koronar hjertesygdom (RR 0,83 95 % CI 0,78-0,88), apopleksi (RR 0,73 95 % CI 0,68-0,77) og hjertesvigt (RR 0,72 95 % CI, 0,67-0,78), som i de undersøgte populationer svarede til 13 % absolut reduktion i dødelighed (AR 0,87, 95 % CI 0,84-0, 91).** Gevinsten pr. 10 mmHg lavere systolisk blodtryk var uafhængig af det oprindelige blodtryk. | ||||||||||||||||||||
Praktisk råd | Måling af konsulationsblodtryk bør undgås (se begrundelse ovenfor). I samtalen med patienten om indikationen for blodtrykssænkende behandling bør lægen understrege dens betydning for at reducere kardiovaskulær risiko frem for at fokusere på selve blodtrykket. | ||||||||||||||||||||
Anbefaling, styrke og kilder | Anbefaling I. Evidens B. ESC 2021. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration* Lancet 2021; 397: 1625–36. Ettehad et al: Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis (review). Lancet 2016 Mar 5;387 (10022):957-967. | ||||||||||||||||||||
Præparatvalg og behandlingsmål: hypertension og iskæmisk hjertesygdom uden hjerteinsufficiens
Anbefaling | Patienterne bør primært behandles med betablokker og ACE-I/ATII-A og calcium-antagonist evt. i kombination. Målet er et hjemme- eller dagtidsblodtryk på 120-130/70-80 mmHg. |
|---|---|
Baggrund | Betablokkere reducerer dødeligheden og risikoen for nyt myokardieinfarkt tidligt efter et myokardieinfarkt. Hvis der er behov for supplerende behandling af hypertension, kan ACE-I/ATII-A gives i tillæg. Senere efter et myokardieinfarkt kan alle antihypertensiva anvendes. Hos patienter med hypertension og stabil angina pectoris anbefales betablokkere og/eller calcium-antagonister af symptomatisk årsag. |
Praktiske råd | Betablokkere må ikke kombineres med verapamil. |
Anbefaling, styrke og kilder | Anbefaling I. Evidens B. ESC 2021 Dansk Cardiologisk Selskabs "Behandlingsvejledning 2021" |
Bemærkninger | Teksten er redigeret fra Dansk Cardiologisk Selskabs "Behandlingsvejledning 2021". |
Præparatvalg og behandlingsmål: hypertension og hjerteinsufficiens
Anbefaling | Patienterne bør behandles i henhold til guidelines for behandling af hjertesvigt med ACE-hæmmer (ATII-A ved intolerans), betablokkere og/eller aldosteronantagonister. Videre optrapning i medicinen til måldoser bør foregå, selvom BT-målene er nået, hvis patienten kan klare det uden ortostatisme og fald i nyrefunktion. |
|---|---|
Baggrund | Behandling med ACE-hæmmer (ATII-A ved intolerans), betablokkere og/eller aldosteronantagonister har betydelig effekt på mortalitet ved hjertesvigt med nedsat EF. |
Praktiske råd | Asymptomatiske patienter (NYHA I) behandles med ACE-I/ATII-A og betablokkere. Ved symptomatisk hjertesvigt (NYHA II- IV) adderes aldosteronantagonist, evt. loop diuretika af symptomatiske årsager (evt. i samråd med kardiologisk speciallæge). |
Anbefaling, styrke og kilder | Anbefaling I. Evidens B. ESC 2021. Dansk Hypertensionsselskabs "Behandlingsvejledning 2015". |
Bemærkninger | Teksten er redigeret fra Dansk Cardiologisk Selskabs "Behandlingsvejledning 2021". |
Præparatvalg og behandlingsmål: hypertension og apopleksi inkl. TCI
Anbefaling | Alle antihypertensive regimer kan anvendes, men de klareste positive resultater med reduktion af risikoen for recidiv er opnået med en kombination af ACE-hæmmere og thiazid. Behandlingsmålet er hjemme- eller dagtidsblodtryk (fra døgnblodtryksmåling) eller uobserveret blodtryk 120-130/70-80 mmHg. |
|---|---|
Baggrund | Hypertension er den vigtigste risikofaktor for apopleksi – iskæmisk såvel som hæmoragisk. Metaanalyser har påvist, at graden af blodtrykssænkning er relateret til graden af primær forebyggelse af apopleksi uafhængigt af valget af antihypertensiva. |
Praktiske råd | Blodtrykket efter apopleksi er sædvanligvis stabiliseret efter 1 døgn. |
Anbefaling, styrke og kilder | Anbefaling I. Evidens B. ESC 2021. Dansk Cardiologisk Selskabs "Behandlingsvejledning 2021" |
Bemærkninger | Teksten er redigeret fra Dansk Cardiologisk Selskabs "Behandlingsvejledning 2021". |
Præparatvalg og behandlingsmål: patienter med hypertension og diabetes
Anbefaling | Effekten af den blodtrykssænkede behandling afhænger i højere grad af selve blodtryksreduktionen end af, hvilket antihypertensivt middel der anvendes − men ACE-I/ATII-A er førstevalgspræparater (ligeværdige) pga. den nyrebeskyttende effekt. Det optimale blodtryk ved konsultation og hjemmemålinger for patienter med type 2-diabetes er et blodtryk 120-130/70-80 mmHg. Man bør dog i nogle tilfælde sætte højere individuelle mål for hjemmeblodtryksmålinger BT < 140/85 mmHg, f.eks. ved langvarig diabetes, høj biologisk alder, ortostatisme og behandlingsresistens, for at undgå bivrikninger.** |
|---|---|
Baggrund | Baggrunden er den epidemiologiske analyse af UKPDS-hypertensionsstudiet. Den støtter aa en risikoreduktion for død, kardiovaskulær sygdom og renale komplikationer i ADVANCE-studiet ved et gennemsnitlig opnået systolisk blodtryk på 135 mmHg sammenlignet med 140 mmHg. Desuden har arbejdsgruppen vurderet resultaterne i ACCORD-hypertensionsstudiet. I denne undersøgelse, som var central i den anførte metaanalyse, opnåede man et væsentligt lavere gennemsnitsblodtryk i interventionsgruppen: 119 mmHg sammenlignet med 134 mmHg i kontrolgruppen. Dette medførte en non-signifikant reduktion i det primære kardiovaskulære endepunkt (HR 0,88, p=0,2). Der var flere bivirkninger som svimmelhed og stigning i kreatinin, men ingen øget dødelighed eller risiko for nyresvigt, og til dette blev risikoen for udvikling af makroalbuminuri og cerebrovasculært event signifikant reduceret. Vedrørende diastolisk blodtryk opnåede man i HOT-studiet en signifikant risikoreduktion ved intentionen om at sænke det diastoliske blodtryk under 80 mmHg. Selvom det opnåede gennemsnitsblodtryk i studiet − trods intentionen − var højere (85 mmHg), mener arbejdsgruppen, at behandlingsmålet for diastolisk blodtryk bør være < 80 mmHg.** |
Anbefaling, styrke og kilder | Anbefaling I. Evidens A. ESC 2021. Farmakologisk behandling af type 2-diabetes. Fælles retningslinje fra DES og DSAM. 2022. Dansk Hypertensionsselskabs Behandlingsvejledning 2015. Dansk Cardiologisk Selskabs "Behandlingsvejledning 2021". |
Bemærkninger | Der henvises til Farmakologisk behandling af type 2-diabetes. Fælles retningslinje fra DES og DSAM. 2022. Teksten er redigeret fra Dansk Cardiologisk Selskabs "Behandlingsvejledning 2021". |
Præparatvalg og behandlingsmål: hypertension og kronisk nyresygdom
Anbefaling | Brug enten ACE-hæmmere eller ATII-A eventuelt i kombination med diuretika. Der er frit valg mht. tillægsbehandling ved behov. For patienter uden albuminuri og patienter med mikroalbuminuri er blodtryksmålet: uobserveret blodtryksmåling eller dagtidsblodtryk (fra døgnblodtryksmåling) 120-130/70-80 mmHg. For patienter med makroalbuminuri kan overvejes et strammere behandlingsmål. |
|---|---|
Baggrund | Højt blodtryk er en risikofaktor for udvikling af kronisk nyresygdom. Hos nyresyge medfører reduktion af blodtryksniveauet generelt en reduktion af progressionshastigheden af kronisk nyresygdom. Tillige er tilstedeværelsen af kronisk nyresygdom i sig selv en markant risikofaktor for kardiovaskulær morbiditet og mortalitet. Risikoen forværres yderligere med graden af proteinuri. |
Praktiske råd | Forsigtighed anbefales ved kombination af ACE-I eller ATII-A og aldosteron-antagonist pga. risiko for forværring af nyrefunktion og/eller udvikling af hyperkaliæmi. |
Anbefaling, styrke og kilder | Anbefaling I. Evidens B. ESC 2021 Dansk Hypertensionsselskabs "Behandlingsvejledning 2015" Dansk Cardiologisk Selskabs "Behandlingsvejledning 2021" |
Bemærkninger | Teksten er redigeret fra Dansk Cardiologisk Selskabs "Behandlingsvejledning 2021". |
Hvornår behandles ældre for hypertension? Og hvad er behandlingsmålet?
Anbefaling | Hos patienter > 80 år – anbefales antihypertensiv behandling ved systolisk BT > 160 mmHg. Hos ældre patienter med hypertension er differentierede behandlingsmål essentielt. Hos velfungerende patienter > 80 år stiles mod systolisk blodtryk 130-145 mmHg målt ved uobserveret blodtryksmåling eller hjemmeblodtryksmåling. Hos velfungerende patienter < 80 år stiles mod systolisk blodtryk 120-135 mmHg målt ved uobserveret blodtryksmåling eller hjemmeblodtryksmåling. Hos skrøbelige multimorbide patienter, evt. med ortostatisme og faldtendens, må væsentligt højere værdier accepteres. Med hensyn til medicinsk behandling er der ingen specielle førstevalgs-præferencer til kategorien ældre. |
|---|---|
Baggrund | Behandling af hypertension hos ældre er vist at reducere antal af kardiovaskulære hændelser specielt mht. apopleksi. Hyvet-studiet viste, at: "the active-treatment group (1933 patients) and the placebo group (1912 patients) were well matched (mean age, 83.6 years; mean blood pressure while sitting, 173.0/90.8 mm Hg); 11.8% had a history of cardiovascular disease. Median follow-up was 1.8 years. At 2 years, the mean blood pressure while sitting was 15.0/6.1 mm Hg lower in the active-treatment group than in the placebo group. In an intention-to-treat analysis, active treatment was associated with a 30% reduction in the rate of fatal or nonfatal stroke (95% confidence interval [CI], −1 to 51; P=0.06), a 39% reduction in the rate of death from stroke (95% CI, 1 to 62; P=0.05), a 21% reduction in the rate of death from any cause (95% CI, 4 to 35; P=0.02), a 23% reduction in the rate of death from cardiovascular causes (95% CI, −1 to 40; P=0.06), and a 64% reduction in the rate of heart failure (95% CI, 42 to 78; P<0.001)." Blodtryk under 145 mmHg har ikke vist sig at reducere antal hændelser, men derimod mulig risiko for øget dødelighed. |
Praktiske råd | Blandt de almindeligste farmakologiske grupper er der ingen specielle førstevalgs-præferencer til kategorien ældre, men pga. komorbiditet og risiko for elektrolyt derangering kan calciumantagonist være et fornuftigt valg. Behandlingsintensiteten bør øges i flere mindre trin, særligt hos de skrøbelige ældre patienter pga. risiko for ortostatisk hypotension. Ældre med vedvarende højt BT og samtidig svimmelhed/medicinintolerans bør have foretaget måling af døgnblodtryk. |
Anbefaling, styrke og kilde | Anbefaling I. Evidens A. ESC 2021. Dansk Cardiologisk Selskabs "Behandlingsvejledning 2021". |
Hvor hyppigt kontrolleres patienterne?
Anbefaling | Kontrolhyppigheden afhænger af graden af hypertension og komorbiditet. Som inspiration er her eksempler på patientforløb ved diagnosticering af hypertension: Patienter med lav risiko: Patienten støttes af praksispersonalet/lægen mhp. livsstilsintervention – og med kontrol af blodtryk efter 3-6 måneder. Patienter med moderat risiko: Patienten støttes af praksispersonalet/lægen mhp. livsstilsintervention – og med kontrol af blodtryk efter 3 måneder, hvor der anbefales anti-hypertensiv behandling, hvis risikoniveauet ikke er afgørende reduceret. Behandlingen bør justeres med ugers interval. Patienter med høj risiko: Patienten støttes af praksispersonalet/lægen mhp. livsstilsintervention – og der anbefales sideløbende medikamentel anti-hypertensiv behandling. Behandlingen bør justeres med dages til få ugers interval. Når patientens hypertension er velbehandlet, anbefales halvårlige kontroller det første år, derefter årlige kontroller. Se under Årsstatus for hypertension. |
|---|---|
Baggrund | Ingen undersøgelser har haft fokus på det optimale kontrolforløb, så ovennævnte er baseret på klinisk erfaring |
Anbefaling, styrke og kilder | Anbefaling IIA. Evidens C. ESC 2021 Promedicin.dk |
Hvornår overvejes ortostatisk blodtrykstest?
Anbefaling | Ortostatisk blodtryksmåling anbefales hos patienter med anamnestisk ortostatisme og hos alle > 70 år før start på antihypertensiv mdicinmhp. at undgå overmedicinering. |
|---|---|
Baggrund | Ortostatisk hypotension er årsag til fald og medfører øget dødelighed hos ældre. Ortostatisk hypotension ses hyppigere hos skrøbelige ældre og hos patienter med neuropati, f.eks. ved diabetes eller alkoholisme, hos patienter med Parkinsons sygdom og hos patienter med nedsat cardiac output, f.eks. aortastenose, myokardieinfarkt. En lang række medikamenter kan give ortostatisme. Ved ortostatisk hypotension anbefales reduktion af antihypertensiv medicin. Ved manglende bedring, overvej henvisning til hypertensionsklinik. |
Praktiske råd | Ved ortostatisk blodtryksmåling måles blodtryk først siddende og derefter stående.Reduktion i systolisk blodtryk på mindst 20 mmHg eller en reduktion i diastolisk blodtryk på mindst 10 mmHg inden 3 minutter, efter at patienten har rejst sig op, er diagnostisk for ortostatisk hypotension – uanset om patienten får symptomer. Se Lægehåndbogens afsnit om Blodtryks- og pulsmåling. |
Anbefaling, styrke og kilde | Anbefaling I. Evidens. God praksis. Arteriel hypertension, Dansk Cardiologisk Selskab |
Bemærkninger | Tænk på andre årsager til svimmelhed – anæmi, atrieflimmer eller andre hjerterytmeforstyrrelser. |
Hvilke patienter med hypertension kan tilbydes statiner?
Anbefaling | Lipidsænkende behandling kan overvejes hos patienter med hypertension < 75-80 år vurderet ud fra deres samlede risikoprofil. Ved forhøjet eller middel risiko vurderet ved SCORE2 anbefales lipidsænkende behandling hos patienter < 75-80 år. Behandlingsmålet er LDL-kolesterol < 2,6 mmol/l, dog ved meget høj risiko LDL < 1,8 mmol/l. Der anbefales ikke lipidsænkende behandling hos patienter med lav risiko. Statinbehandling er indiceret hos alle patienter med hypertension og kendt iskæmisk hjerte-kar-sygdom, apopleksi/TCI eller type 2-diabetes. |
|---|---|
Anbefaling, styrke og kilde | Anbefaling I. Evidens B. ESC Dansk Cardiologisk Selskabs "Behandlingsvejledning 2021". |
Appendiks 1: Procedure for korrekt blodtryksmåling
Baggrund | Ved hjemme‐ eller døgnblodtryksmåling bør udelukkende anvendes automatiske apparater. Målinger med disse apparater er normalt helt på højde med målinger foretaget med manometer og stetoskop, forudsat at apparaterne er afprøvet og typegodkendt efter den internationale standard. Man bør altid sikre sig, at det anvendte apparatet er godkendt. På det britiske hypertensionsselskabs hjemmeside findes en opdateret liste over validerede konsultations‐, hjemme‐ og døgnblodtryksapparater. Selvom nogle apparater holder deres målenøjagtighed i adskillige år, kan der dog med tiden komme afvigelser i manometrene, som kræver regelmæssig (årlig) kontrol med kviksølvmanometre eller andet kalibreringsudstyr. Der findes enkelte godkendte håndledsblodtryksapparater. Disse kan normalt ikke anbefales, da brugen heraf kræver, at de altid anvendes i hjertehøjde for at måle rigtigt. Et andet problem er, at de måler for lave blodtryk ved vasokonstriktion (kolde hænder). |
|---|---|
Praktiske råd | For at afsløre armforskel måles ét blodtryk på den ene arm, to på den anden arm og herefter igen ét blodtryk på første arm. Armen med den højeste værdi (hvis gennemsnitlig forskel af de 2 målinger er større end 20 mmHg systolisk eller 10 mmHg diastolisk) anvendes til fremtidig blodtryksmåling. Der findes apparater, som måler samtidig på begge arme (f.eks. Microlife BP-Watch), hvilket er en stor fordel mht. både tidsforbrug og præcision. Personen må ikke have røget i 30 minutter inden målingen og må ikke tale under målingen. Personen skal være placeret siddende i et roligt rum ved stuetemperatur i stol med ryglæn uden korslagte ben og med afslappet skulder med manchetten i hjertehøjde. Manchetten bør anbringes tætsiddende og glat på overarmen uden at give stase. Manchetten skal anbringes direkte på huden eller evt. med en tynd skjorte imellem. Den skal placeres således, at underkanten er et par cm. fri af albuebøjningen. Manchetstørrelse skal passe til patientens overarmsomkreds. Anbefalede målemetoder til diagnostik og kontrol af hypertension: 1) Fuldautomatisk blodtryksmåling: Hos størstedelen af patienterne er det muligtat undgå den såkaldte white coat effect, hvis blodtryksmåling udføres fuldautomatisk i et roligt rum over 10 minutter. 2) Hjemmeblodtryksmåling: Der måles mindst 3 dage med 6 målinger pr. dag, hhv. 3 målinger før morgenmåltid og 3 målinger før aftensmåltid. Målingerne bør udføres hen over 3 dage, der er typiske for personen. Vurderingen af hjemmeblodtryk foretages ud fra et gennemsnit af de 12 målinger for såvel det systoliske som det diastoliske blodtryk på dag 2 og 3. Målingerne på dag 1 medtages ikke i beregningen, da disse normalt ligger signifikant højere. 3) Døgnblodtryksmåling: En døgnblodtryksmåling er målt korrekt, hvis den indeholder mindst 21 anvendelige målinger, som er jævnt fordelt over døgnet, heraf mindst 7 om natten. Dette nødvendiggør, at der måles hvert 15.‐20. minut om dagen og hvert 20.‐30. minut om natten. Dag‐ og nattid bør defineres individuelt. Ved høje værdier (>150 mmHg) bør undersøgelsen gentages, og det anbefales at bruge et længere måleinterval (hver time), idet værdierne kan være falsk forhøjede. For udførlig teknik ved hjemme- og døgnblodtryksmåling henvises til vejledningen fra Dansk Hypertensionsselskab: www.dahs.dk/fileadmin/BTmaaling_version-17.pdf |
Anbefaling, styrke og kilde | Dansk Hypertensionsselskabs "Behandlingsvejledning 2015". |
Appendiks 2: Risikofaktorer ved forskellige grader af blodtryksforhøjelse
Absolut 10-års-risiko for apopleksi eller myokardieinfarkt: meget høj (> 30 %, rød), høj (20-30 %, orange), middel (15-20 %, gul) og lav (< 15 %, grøn) samt, hvilken konsekvens der bør drages af stratifikationen. (HT: hypertension; SBT: systolisk blodtryk; DBT: diastolisk blodtryk).
* CVD (kardiovaskulær sygdom): her medregnes cerebrovaskulær sygdom, hjertesvigt med bevaret EF, perifer vaskulær sygdom, fremskreden retinopati (fundus hypertonicus III-IV).
** CKD (kronisk nyresygdom) med eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 eller urin-albumin > 300 mg/døgn (sv.t. 300 mg/g ved spot urin).
*** Evt. strammere blodtryksmål hos visse patienter med diabetes og patienter med proteinuri.
Risikofaktorer og asymptomatisk organskade
Risikofaktorerne, hvis anvendelse fremgår af tabellen ovenfor:
Mandligt køn
Familiær disposition for præmatur kardiovaskulær sygdom (< 55 år for mænd, < 65 år for kvinder)
Rygning
Dyslipidæmi (total-kolesterol > 4,9 mmol/l ELLER LDL-kolesterol > 3,0 mmol/l ELLER HDL < 1,0 mmol/l for mænd / HDL < 1,2 mmol/l for kvinder ELLER triglycerider > 1,7 mmol/l)
Mænd > 55 år, kvinder > 65 år
Abdominal fedme (mænd: omfang ≥ 102 cm, kvinder: omfang ≥ 88 cm)
BMI ≥ 30 kg/m2
Prædiabetes HgA1c 42-47 mmmol/mol sv.t. 6,0-6,4 %
Asymptomatisk organskade:
Venstre ventrikelhypertrofi
eGFR 30-60 ml/min/1,73 m2
Mikroalbuminuri 30-300 mg/g
Pulstryk (systolisk minus diastolisk blodtryk) ≥ 60 mmHg.
Ved fortsat tvivl om behandlingsindikation kan supplerende undersøgelser anvendes. Dette vil dog meget sjældent være indiceret (ekkokardiografi med undersøgelse for venstre ventrikelhypertrofi, måling af pulsbølgehastighed og ankel-brachial indeks).
KILDE: Dansk Cardiologisk Selskabs "Behandlingsvejledning 2021".
Appendiks 3: Præparatvalg
Thiazider
Thiazidgruppen omfatter en række præparater, men som led i hypertensionsbehandling er det primært bendroflumethiazid eller hydroklorthiazid, der anvendes i Danmark. Sidstnævnte benyttes ofte i kombinationspræparater. Hydroklorthiazid bør undgås, da det pga. øget lysfølsomhed i huden medfører forøget risiko for basalcellekarcinom og læbekræft.
Thiazider kan anvendes som antihypertensiva ved diabetes og ved let nedsat nyrefunktion. Yderligere har thiazider en mulig præventiv effekt hos patienter med osteoporose. Metaboliske bivirkninger er ofte beskedne ved de lave antihypertensive doser, der anvendes i dag, men ved thiazidbehandling ses en øget forekomst af nyopstået diabetes mellitus sammenlignet med præparater, der hæmmer reninsystemet og calciumantagonister.
Sammenfattende: Thiazider er lige så effektive til at sænke blodtrykket og til at reducere morbiditet og mortalitet som ACE-I, ARB, calciumantagonister og betablokkere. I de doser, der anvendes i dag, er bivirkningsfrekvensen lav, men der er let øget forekomst af nyopstået diabetes mellitus sammenlignet med andre antihypertensiva.
Loop-diuertika
Gruppen omfatter furosemid og bumetanid. Generelt anvendes loop diuretika ikke som antihypertensiva ved ukompliceret hypertension. Præparaterne anvendes primært hos patienter med hypertension og samtidig nedsat hjerte- eller nyrefunktion og ved vanskeligt regulerbar hypertension.
Aldosteronantagonister og amilorid
Disse præparater (spironolakton og eplerenon (aldosteronantagonister) og amilorid (ENaC-hæmmere) er især indiceret hos patienter med dokumenteret primær hyperaldosteronisme, hvor operation ikke er en mulighed, og hos andre patienter med hypertension, hvor tendens til hypokaliæmi er et fremtrædende problem. Yderligere har det vist sig, at der er særdeles god virkning ved anvendelse af præparaterne som fjerdevalg hos patienter med resistent hypertension. Det vides ikke, i hvor høj grad dette skyldes ikke erkendt primær hyperaldosteronisme eller sekundær hyperaldosteronisme, som er induceret af den øvrige medicinske behandling. P-kalium og nyrefunktion bør følges nøje. P-kalium over 5,5 mmol/l er kontraindikation. Særlig forsigtighed bør udvises, hvis aldosteronantagonister kombineres med ACE-I eller ARB. S-kreatinin > 200 μmol/l er en relativ kontraindikation. Præparaterne bør ikke anvendes ved graviditet pga. manglende data. Der foreligger ingen mortalitetsstudier ag patienter med hypertension. Ved kombinationspræparater med amiloridhydrochlorid og hydroklorthiazid er der yderligere forsigtighedsregler ved S-kreatinin > 130 μmol/l eller S-Urea >10mmol/l. Præparaterne bør derfor undgås pga. indholdet af hydroklorthiazid.
Sammenfattende: Aldosteronantagonister kan anvendes som det bedste valg hos patienter med primær hyperaldosteronisme og kan anvendes i øvrigt til patienter med resistent hypertension som fjerdevalg.
Betablokkere
Betablokkere har i talrige store undersøgelser vist, at de er effektive til at nedsætte blodtrykket, samtidig med at de giver en reduktion i morbiditet og mortalitet. Sammenlignende undersøgelser med diuretika og betablokkere har vist, at medikamenterne er ligeværdige. Det er demonstreret, at betablokkere ligesom thiazider kan have en diabetogen effekt. Bl.a. fordi betablokkerne har flere bivirkninger end calciumantagonister, ACE-I, ARB og diuretika, anbefaler man ikke betablokkere som førstevalgspræparat til ukompliceret hypertension.
Betablokkerne er forsat førstevalgspræparater hos patienter med atrieflimren, iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens.
Betablokkere anbefales som 4. medikament i kombinationsbehandling, hvis blodtrykket kræver yderligere behandling. Patienter på betablokkere har signifikant dårligere compliance end på andre antihypertensiva i førstevalgsgruppen.
Hvis de velkendte, klassiske bivirkninger til betablokade optræder, kan behandlingsforsøg med den beta-1 højselektive nebivolol forsøges, før betablokade opgives. Denne er særlig velegnet til ældre og/eller personer med bivirkninger af konventionelle betablokkere, der medfører vasokontraktion og nedsætter hjertets minutvolumen (atenolol, metoprolol). Ved søvnproblemer eller mareridt kan de vandopløselige betablokkere forsøges (carvedilol, atenolol).
Sammenfattende: Betablokkere er ikke førstevalgspræparat ved ukompliceret hypertension, men de anvendes primært, hvis andre samtidige sygdomme eller tilstande indicerer anvendelse af en betablokker, samt som fjerdevalg ved fortsat ukontrolleret hypertension.
Calciumantagonister
Amlodipin er den bedst undersøgte calciumantagonist i store undersøgelser. Calciumantagonister kan anvendes både ved diabetes og nedsat nyrefunktion.
Perifere ødemer, der især kan opstå ved dihydropyridinbehandling, er som regel dosisafhængige og resistente for diuretikabehandling. Er ødemerne udtalte, kan man vælge at reducere dosis, skifte til anden terapeutisk gruppe eller skifte til en tredjegenerations dihydropyridin som f.eks. lacidipin eller lercanidipin.
Det anbefales at anvende præparater med langsomt indsættende virkning, der kan doseres 1 gang dagligt.
Verapamil bør ikke kombineres med betablokkere.
Sammenfattende: Calciumantagonister er effektive antihypertensiva, som tilhører førstevalgsgruppen på lige fod med thiazider, ACE-I og ARB. Valget er særlig fordelagtigt ved angina pectoris.
ACE-inhibitorer
ACE-I har overordnet set vist sig ligeværdige med andre førstevalgspræparater. Som sekundær profylakse til patienter med manifest aterosklerose med eller uden hypertension er der påvist en klinisk betydende morbiditets- og mortalitetsreducerende effekt i to store undersøgelser for ACE-I (perindopril og ramipril) [100, 101]. S-kreatinin bør måles få uger efter behandlingsstart og herefter hver 6.-12. måned. Forhøjet s-kreatinin udgør ikke i sig selv en kontraindikation. En initial kreatininstigning er forventelig, men ved en stigning på mere end 30 % må betydende nyrearteriestenose mistænkes, og behandlingen seponeres eller nedtrappes.
ACE-I kan i visse tilfælde udløse angioneurotisk ødem, og forekomst heraf bør lede til seponering. Da der er risiko for krydsallergi med angiotension-II-antagonister, bør man ikke skifte til disse præparater ved angioneurotisk ødem.
ACE-hæmmer kan give tør hoste – skiftes til ATII-A.
På grund af mulig fosterskadende effekt bør ACE-I-behandling afbrydes ved planlagt eller konstateret graviditet.
Sammenfattende: ACE-I er et ligeværdigt førstevalg til behandling af hypertension. Der synes at være særlig gavn af ACE-I-behandling ved samtidig hjerteinsufficiens, diabetes, parenkymatøs nyresygdom eller manifest aterosklerotisk sygdom.
Angiotensin-II-antagonister
Der foreligger efterhånden en række kliniske endepunktsundersøgelser blandt ældre patienter med hypertension (SCOPE) og blandt hypertensive patienter med forøget kardiovaskulær risiko (LIFE- og VALUE). Der findes ikke rene hypertensionsstudier, hvor ACE-I sammenlignes med ATII-A, men derimod et meget omfattende studie (ONTARGET), hvor patienter med kardiovaskulære sygdomme og/eller diabetes blev randomiseret til ACE-inhibitoren ramipril versus angiotensin-II-antagonisten telmisartan. Enkeltstofferne var ikke signifikant forskellige, men en kombinationsbehandling bestående af ramipril + telmisartan var behæftet med højere frekvens af bivirkninger uden nogen gavnlig effekt på kardiovaskulære komplikationer. Kombinationsbehandlingen medførte endda en øget frekvens af renale komplikationer. Således kræver ”dual-blokade” hos en sådan patientgruppe meget nøje overvejelser og er sjældent indiceret.
S-kreatinin bør måles efter 2-4 uger og herefter hver 6.-12. måned. Forhøjet s-kreatinin er ikke i sig selv en kontraindikation. Ved en kreatininstigning på mere end 30 % må betydende nyrearteriestenose mistænkes, og behandlingen nedtrappes eller seponeres.
Angioneurotisk ødem er sjældnere under ATII-A- end under ACE-I-behandling. Da der er risiko for krydsallergi med ACE-I, bør man ikke skifte til disse præparater ved angioneurotisk ødem. På grund af mulig fosterskadende effekt bør ATII-A-behandling afbrydes ved planlagt eller konstateret graviditet.
Generelt er behandling med ATII-A er forbundet med få bivirkninger og god patientcompliance.
Sammenfattende: ATII-A er et ligeværdigt førstevalg til behandling af hypertension. Valget synes særligt fordelagtigt ved diabetes med albuminuri. ATII-A kan anvendes til hjerteinsufficiente ved ACE-I-intolerans.
Reninhæmmere
Der foreligger endnu kun få kliniske undersøgelser, hvorfor aliskiren indtil videre kun anbefales ved let til middelsvær ukompliceret hypertension hos patienter, hvor behandlingsmål ikke er nået med andre antihypertensiva.
Aliskiren kan anvendes sammen med øvrige antihypertensiva, dog bør kombination af flere præparater med virkning på renin-angiotensinsystemet kun undtagelsesvist anvendes og i givet fald fortrinsvis i specialistregi under tæt kontrol af blodtryk, P-kalium og P-kreatinin. Dette kan forsøges hos patienter med vedvarende resistent hypertension trods anvendelse af samtlige farmaka i førstevalgsgruppen suppleret med spironolacton samt diuretikabehandling i forøget dosis. Ligeledes, hvis andre farmaka ikke tåles.
Aliskiren er bl.a. kontraindiceret hos patienter med diabetes mellitus type 1 og 2.
Alfablokkere og centralt virkende antihypertensiva
Alfablokkere og centralt virkende antihypertensiva anbefales ikke som førstevalgspræparater. Alfablokkerne er særligt gavnlige ved samtidig prostatahypertrofi. Methyldopa anvendes hovedsagelig til gravide. Det skal understreges, at moxonidin ikke bør anvendes ved graviditet.