Iskæmisk hjerte-kar-sygdom

Behandlingsmålet er 120-130 mmHg/70-80 mmHg. Det forsøges nået i løbet af 3-6 måneder.

Effekt på prognosen af blodtrykssænkende behandling som sekundær profylakse efter apopleksi (såvel iskæmisk som hæmoragisk) er undersøgt i PROGRESS-studiet, der rapporterede en relativ risikoreduktion på 28 % (95 % CI 17-38) p < 0,0001, uafhængigt af om patienterne kunne kategoriseres som normotensive eller hypertensive. Et systematisk review konkluderer, at blodtrykssænkning hos personer med tidligere apopleksi med en række forskellige antihypertensiva reducerede risikoen for fornyet apopleksi (OR 0,76 CI 95 % 0,63-0,92) og AMI (OR 0,79 CI 95 % 0,63-0,98); altså svarende til resultatet fra PROGRESS.

Antihypertensiv behandling skal ikke nystartes i den akutte fase af en apopleksi, men kan startes, når den neurologiske tilstand er i stabil fase, hvilket ofte er 1-2 uger efter apopleksien. Behandlingen startes med en lille dosis af et præparat fra en af førstevalgsgrupperne under observation af den kliniske tilstand. Behandlingsmålet er i det lange løb et blodtryk 120-130 mmHg(70-80 mmHg, og det forsøges nået i løbet af 3-6 måneder.

Det er blodtrykssænkningen, der er afgørende for effekten, ikke præparatvalget.

Anbefaling I. Evidens A.

Forebyggende behandling efter iskæmisk apopleksi og TCI (Dansk Neurologisk Selskab)

ESC 2021

Man kan vælge frit mellem ACE, AIIA, CA og diuretika.

Undersøgelser viser, at betablokkere giver en dårligere beskyttelse mod apopleksi end samtlige andre stofgrupper, som ellers er ligeværdige. Diuretika anbefales dog ikke initialt til ældre patienter pga. risiko for dehydrering.

Anbefaling I. Evidens A.

Forebyggende behandling efter iskæmisk apopleksi og TCI (Dansk Neurologisk Selskab)

Ved aterotrombotisk iskæmisk apopleksi eller TCI bør der instrueres i kolesterol-sænkende diæt og startes statinbehandling med behandlingsmål LDL-kolesterol < 1,4 mmol/l og mindst 50 % reduktion i LDL-kolesterol.

Der foreligger kun ét studie, hvor effekten af statinbehandling er undersøgt i en ren apopleksipopulation. I dette studie inkluderedes 4.731 patienter med apopleksi eller TCI inden for de seneste 1 til 6 måneder uden kendt hjertesygdom, og hvis LDL-kolesterolniveau var mellem 2,6 og 4,9 mmol/l. Patienterne blev randomiseret til 80 mg atorvastatin eller placebo og fulgt median 4,9 år.

Den gennemsnitlige LDL-kolesterol var 1,9 mmol/l i atorvastatingruppen mod 3.3 mmol/l i placebogruppen ved studiets afslutning. I løbet af observationsperioden fik 265 (11,2 %) atorvastatinbehandlede patienter fatal eller non-fatalt apopleksi mod 311 (13,1 %) patienter i placebogruppen (5-års absolut risikoreduktion, 2,2 %; adjusted hazard ratio, 0,84; 95 % CI 0,71 – 0,99).

I atorvastatingruppen var der 218 iskæmiske apopleksier og 55 hæmoragiske apopleksier. I placebogruppen var der 274 iskæmiske apopleksier og 33 hæmoragiske. Senere subgruppeanalyser viste, at risiko for intracerebral blødning var relateret til, om den primære apopleksi var hæmoragi samt til mandligt køn, stigende alder samt blodtryk. Der var ingen relation mellem blødning og LDL-niveau, hvilket også er fundet i andre studier.

5-års absolut risikoreduktion for kombinerede kardiovaskulære hændelser i denne ved studiestart ikke hjertesyge population var 3,5 % (hazard ratio, 0,80; 95 % CI 0,69-0,92). Behandlingen ændrede ikke mortaliteten signifikant (216 døde i atorvastatingruppen og 211 døde i placebogruppen). Behandlingseffekten var uafhængig af alder og køn. NNT for at undgå en apopleksi var 46 patienter behandlet i 5 år. NNT for at undgå apopleksi eller AMI/hjertedød/genoplivning efter hjertestop var 29.

En metaanalyse fra 2010 har belyst effekten af mere intens versus mindre intens reduktion i LDL-kolesterol hos patienter med koronar hjertesygdom. Der fandtes en signifikant reduktion i iskæmisk apopleksi og i alle apopleksier og en ikke-signifikant trend mod flere tilfælde af hæmoragisk apopleksi.

Ved hæmorhagia cerebri eller lakunært infarkt bør både den mulige øgede risiko for intracerbral hæmoragi og den påviste risiko for iskæmisk apopleksi inddrages i overvejelser om evt. høj dosis af statinbehandling.

Anbefaling I. Evidens A.

Forebyggende behandling efter iskæmisk apopleksi og TCI (Dansk Neurologisk Selskab)

ESC 2021

Clopidogrel 75 mg dagligt anbefales ved iskæmisk apopleksi eller TCI. ASA kan anvendes.

Hos patienter med iskæmisk apopleksi/TCI med storkarssygdom (præcerebrale eller intrakranielle stenoser) kan kombinationsbehandling med ASA og clopidogrel overvejes i en periode på 1-3 måneder, men ikke over 3 måneder pga. øget blødningsrisiko.

Antikoagulansbehandling med NOAK eller vitamin K-antagonister anbefales ved atrieflimren og TCI eller iskæmisk apopleksi.

Hos patienter med atrieflimren og stabil iskæmisk hjertesygdom og/eller anden stabil aterosklerotisk karsygdom (perifert, i carotiderne eller aorta) anbefales ikke kombination af antikoagulansbehandling og trombocythæmmende behandling.

Endovaskulær, venstre aurikellukning kan anbefales til patienter med høj iskæmisk risiko for apopleksi og kontraindikation mod langtidsbehandling med orale antikoagulantia.

Antikoagulansbehandling med warfarin anbefales ved kardioembolisk apopleksi på baggrund af reumatisk hjerteklapsygdom eller reduceret venstre ventrikelfunktion (EF ≤ 30-40 %), f.eks. efter AMI.

Effekten af clopidogrel er undersøgt over for ASA i CAPRIE-studiet, der havde en gennemsnitlig opfølgningstid på 1,9 år og inkluderede knap 20.000 patienter med AMI, apopleksi eller perifer aterotrombotisk sygdom (perifer arteriel insufficiens). Der fandtes en signifikant, men beskeden absolut risikoreduktion for alle vaskulære events på 0,51 % i forhold til ASA, som er særdeles veldokumenteret.

P-piller frarådes kvinder, som har haft iskæmisk apoleksi.

Anbefaling I. Evidens A.

Forebyggende behandling efter iskæmisk apopleksi og TCI (Dansk Neurologisk Selskab)

Patienter med apopleksi anbefales rygeophør.

Der anbefales regelmæssig fysisk aktivitet efter apopleksi i det omfang, det er muligt.

Patienter med apopleksi og et højt alkoholindtag (> 7/14 genstande pr. uge for henholdsvis kvinder og mænd) bør reducere indtaget eller evt. helt ophøre.

Ved apopleksi bør der motiveres til en kost med et højt indhold af frugt, grøntsager, fuldkornsprodukter og fisk samt begrænset indhold af salt og mættet fedt.

Anbefaling I. Evidens C.

Forebyggende behandling efter iskæmisk apopleksi og TCI (Dansk Neurologisk Selskab)