Iskæmisk hjerte-kar-sygdom

Total risikovurdering (SCORE2) kan udføres i en konsultation i følgende tilfælde:

• Patienten har en eller flere risikofaktorer (f.eks. rygning, overvægt, hyperlipidæmi eller hypertension)

• Patienten har disposition for tidlig CVD (hvis 1. gradsslægtning < 55 år for mænd og < 65 år for kvinder er ramt af CVD)

• Patienten har symptomer, der tyder på CVD

• Patienten ønsker en vurdering af sin risiko for CVD, og lægen finder det indiceret

Hvornår kan SCORE2 ikke bruges? Se senere i dette kapitel.

Enkeltstående risikofaktorer, f.eks. forhøjet blodtryk eller forhøjet kolesteroltal, er dårlige til alene at estimere en persons risiko for at udvikle CVD eller dø. Derimod vil en risikovurdering, hvor de vigtigste risikofaktorer inddrages, give et bedre estimat, og den efterfølgende intervention skal rettes mod at sænke den samlede risiko frem for enkelte risikofaktorer.

Hvis SCORE2 er lav, og der ikke er nævneværdige ændringer i risikofaktorer, f.eks. rygestatus, kan risikovurderingen gentages efter 5 år.

Anbefaling IIA. Evidens C.

ESC 2016.

SCORE2 anbefales af ESC, DCS og DSAM til prædiktion af en persons samlede risiko for at dø af et CVD-event inden for en periode på 10 år og som en måde at vurdere patientens risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdom.

Man behandler på baggrund af det enkelte individs samlede risiko for at dø af CVD og ikke blot baseret på de enkelte risikofaktorer.

SCORE2 er en risikoalgoritme, som estimerer hjerteraske personers risiko for et fatalt eller non-fatalt CVD inden for 10 år. SCORE2 er valideret i flere studier og er baseret på et stort datasæt af prospektive europæiske studier. SCORE2 er nemt at kalibrere efter nyeste dødsstatistik. Sensitivitet og specificitet for SCORE2 er vurderet ved epidemiologiske studier.

SCORE2 er et estimat af den totale risiko, som er baseret på oplysninger om køn, alder, rygestatus, blodtryk og totalkolesterol.

I de nye ESC-guidelines kan man også se gevinsten ved de forskellige forebyggelsestiltag. Kan findes på www.u-prevent.com

Der findes andre risikovurderingsværktøjer, men kun få er blevet eksternt valideret, herunder SCORE2. Damen et al. har lavet en systematisk gennemgang af artikler vedr. forskellige modeller til prædiktion af CVD og konkluderede, at der findes forskellige værktøjer til prædiktion, og de efterlyser validering og forbedring, herunder sammenligning af eksisterende modeller.

Anbefaling IIA. Evidens B.

Mortensen et al., Eur Heart J. 2015, /10.1093/eurheartj/ehv251.Damen et al, BMJ 2016; 353:i2416, /10.1136/bmj.i2416.

Der findes andre risikovurderingsværktøjer.

ESC har samlet diverse relevante og anbefalede risikovurderingsværktøjer, f.eks. på www.u-prevent.com

Her findes f.eks. også værktøjer, som udregner livstidsrisiko og gevinst ved behandling af blodtryk og lipider og ved rygestop: u-prevent/calculators/lifeCvd. Denne har mange gode kvaliteter for klinikeren, men er dog baseret på mindre kohorter.

SCORE2 bruges til at vurdere risikoen for fatal og non-fatal CVD hos raske personer og dermed til at identificere personer, som bør tilbydes forebyggende tiltag (ESC).

Der henvises her til lipid- og hypertensionsafsnittene. 

Som hovedregel skal man træffe beslutning om evt. behandling på baggrund af den totale risiko for fatal og non-fatal CVD (SCORE2) og ikke på baggrund af den enkelte risikofaktor. Da alderen har stor betydning for absolut 10-årsrisiko, vil personer under 60 år sjældent have høj 10-årsrisiko trods tilstedeværelsen af flere risikofaktorer og en meget høj livstidsrisiko. Næsten alle personer, der rammes af CVD før 60-årsalderen, vil således ikke være karakteriseret som højrisikopersoner alene på grund af deres alder.

Overvej med patienten muligheden for at opstarte forebyggende behandling ved følgende risiko-estimater:

• Alder 40-59 år: SCORE2 >5.0 %

• Alder 60-69 år: SCORE2 >7.5 %

• Alder 70-75 år: SCORE2 >10.0 %

De aldersjusterede risikogrænser med lavere tærskel for intervention hos de unge og højere tærskel hos de ældre er valgt af to årsager: 1) at sikre, at unge personer med høj livstidsrisiko tilbydes forebyggende behandling og 2) at undgå, at alle ældre uden tilstedeværelse af risikofaktorer tilbydes behandling.

Ved at bruge denne tilgang øges sensitiviteten hos yngre personer betragteligt, uden at specificiteten falder meget.

SCORE2 bør primært bruges, når man vurderer, om der skal iværksættes behandling.

SCORE2-skemaerne skal ses som vejledende og dikterer ikke beslutning om behandling eller hvilke tiltag, der bør iværksættes. Det er alene lægen i samråd med patienten, som træffer beslutning om såvel nonfarmakologisk som farmakologisk behandlingsindsats.

Husk: Det er det ubehandlede blodtryk og lipider, der bruges i risikovurderingen.

SCORE2 er lavet for at hjælpe behandleren med at vurdere det enkelte individs samlede risiko for hjerte-kar-sygdom. SCORE2 er ikke lavet mhp., at behandleren viser SCORE2-skemaet til patienten. Det afhænger af en individuel vurdering, hvorvidt man som behandler vælger at introducere SCORE2-skemaet til den enkelte patient.

Anbefaling I. Evidens C.

ESC 2021

Gevinsten ved SCORE2 er ikke undersøgt i randomiserede studier, men arbejdsgruppen finder, at SCORE2 er den bedste måde at identificere personer med øget risiko for hjerte-kar-sygdom.

Med de nye valgte grænseværdier bliver der samlet set tilbudt behandling som i de tidligere guidelines.

SCORE2 er ikke udviklet til nedenstående situationer:

• ved personer med hjerte-kar-sygdom og/eller type 2-diabetes, da de er i høj risiko for nye events og død af CVD og altid bør tilbydes forebyggende behandling med udgangspunkt i patientens risikoprofil (SCORE2 kan dog bruges hos unge med diabetes type 1)

• hvis patienten er over 75 år

• ved familiær hyperkolesterolæmi

• hvis lipider er meget høje (totalkolesterol > 8 mmol/l og/eller LDL > 5 mmol/l), blodtryk > 180 mmHg og ved organskade

• når medicinsk behandling allerede er iværksat, da SCORE kun er udviklet til prædiktion og ikke til behandlingsstrategi.

SCORE2 kan ikke bruges til at vurdere behandlingsmål og behandlingsgevinst.  

SCORE2 er udarbejdet til at risikovurdere raske personer, hvor den enkelte risikofaktor er meget høj. SCORE2 er ikke konstrueret til at vurdere evt. gevinst ved forebyggende behandling.

Hvis man f.eks. har iværksat antihypertensiv behandling, har man vurderet, at patientens risiko er så høj, at intervention er indiceret. Man bør derfor altid overveje at tilbyde patienten lipidsænkende behandling, da det drejer sig om at sænke patientens samlede risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdom.

Anbefaling I. Baseret på forudsætninger for udviklingen af SCORE2.

ESC 2021.

Forudsætninger for at bruge SCORE2 er beskrevet i ESC 2021.

Arbejdsgruppen anbefaler, at SCORE2-skemaet ikke bruges ved alder +75 år.

Ved en alder på +75 år tages udgangspunkt i de enkelte risikofaktorer, og en individuel risikovurdering baseres herpå. Der henvises til kapitlet om hypertension.

Pga. manglende evidens for behandling af ældre personer alder > 75 år anbefales en individuel vurdering.

Det skal nævnes, at ældre personer generelt har en høj risiko for iskæmiske events, men en eventuel behandling skal bygge på en samlet vurdering i forhold til bivirkning versus gavn for det enkelte individ.

Anbefaling I. Baseret på forudsætninger for udviklingen af SCORE2.

Overvej med patienten muligheden for at opstarte forebyggende behandling ved følgende risiko-estimater:

• alder 40-59 år: SCORE2 >5.0 %

• alder 60-69 år: SCORE2 >7.5 %

• alder 70-75 år: SCORE2 >10.0 %

Ved hjælp af SCORE2 kategoriseres personens risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdom. 

Hvor grænsen for forebyggende medicinsk behandling skal være, kan man ikke fastlægge entydigt, da interventionsstudier kun giver svar på, om der er gevinst ved behandling. Eksempel: I HOPE 3-studiet behandlede man hjerteraske personer med moderat risiko, dvs. personer som ifølge guidelines ikke ville være kvalificeret til forebyggende behandling. De modtog behandling med lavdosisstatin, og man fandt en signifikant lavere risiko for kardiovaskulære events. Hvis man sætter grænsen lavt, skal flere behandles, og gevinsten er marginal.

Risikoen vil være højere end indikeret i skemaet ved familiær disposition for præmatur CVD (fedme, lave socialgrupper, psykiske lidelser såsom depression og angst samt stress, inflammatoriske sygdomme, psoriasis, etniske minoriteter og lavt HDL).

Anbefaling I. Evidens C.

ESC 2021.

DCS Endorsement af ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention.

Fordele:

1. SCORE2-systemet kan rekalibreres til de enkelte europæiske lande ved hjælp af de nationale mortalitetsrater. 

2. SCORE2 er intuitivt og let at bruge.

3. SCORE2 tager højde for multifaktorielle årsager til CVD.

4. SCORE2 illustrerer fleksibilitet i behandling af risikofaktorer – hvis et ideelt niveau for én risikofaktor ikke kan opnås, kan den totale risiko stadig mindskes ved at reducere andre risikofaktorer.

Svagheder:

1. SCORE2 er baseret på resultater fra historiske kohorter. Derfor stemmer den prædikterede risiko ikke nødvendigvis overens med den reelle risiko.

2. SCORE2, der bruges i denne vejledning, er ikke kalibreret på grundlag af danske befolkningsundersøgelser, men tager udgangspunkt i europæiske kohorter.

3. Yngre patienter (< 60 år) kan på trods af flere risikofaktorer have en lav absolut risiko på trods af en høj relativ risiko og høj livstidsrisiko.

4. Fastsættelse af tærsklen for intervention er problematisk, da risiko er et kontinuum. Der findes ingen tærskelværdi for, hvornår medicin er indiceret. Dette skønnes ud fra lægens kendskab til og erfaring med patienten.

5. SCORE2 er ikke udviklet til brug i forbindelse med formidling af risiko.

 Brug evt. den elektroniske version som findes på u-prevent.com.

Tænk disposition, hvis 1. gradsslægtning < 55 år for mænd og < 65 år for kvinder er ramt af CVD.

Op mod halvdelen af befolkningen rammes af hjerte-kar-sygdom i deres levetid. Familiær disposition er en kombination af genetik og miljø. Der er påvist sammenhæng mellem arv og mange kardiovaskulære risikofaktorer – hypertension, diabetes og hyperlipidæmi.

Risikoen vil være højere end indikeret i SCORE2-skemaet ved familiær disposition.           

Anbefaling I. Evidens C.

ESC 2021.

Ikke-målbare risikofaktorer er vanskeligere at vurdere og må bero på et skøn. Ved enkelte forhøjede risikofaktorer kan der være behov for livsstilsændring trods lav risiko ved SCORE2, f.eks. ved disposition.

Risiko vil være højere end indikeret i skemaet ved: 

• familiær disposition til CVD

• autoimmune inflammatoriske sygdomme (psoriasis, reumatoid artrit)

• nyresygdomme

• abdominal fedme

• fysisk inaktivitet

• psykiske lidelser (såsom depression, angst og stress)

• etniske minoriteter

• lave socialgrupper. 

Overvægt og manglende motion er selvstændige risikofaktorer for udvikling af kardiovaskulær sygdom. En del af risikoen ved overvægt og manglende motion ses igennem øget blodtryk og uhensigtsmæssig lipidprofil. Da alder, køn, rygning, blodtryk og lipidprofil er de væsentligste risikofaktorer, vil SCORE2-sensitivitet og -specificitet ikke øges væsentligt ved at medtage motion og BMI.

Lav social status, manglende opbakning, arbejdsrelateret stress, stress i familielivet og angst bidrager til både risikoen for at udvikle CVD og forværrer det kliniske forløb og prognosen for CVD, men indgår ikke i SCORE2, da der ikke er valide data herfor.

Socialt dårligt stillede har oftere flere risikofaktorer.

Copenhagen City Heart-studiet viste, at stress var en selvstændig risikofaktor for CVD. Stress kan også medvirke til dårlig compliance og uhensigtsmæssig livsstil. Ifølge ESC-guidelines vil risikoestimatet være højere, når psykosociale faktorer såsom stress er til stede. Man har dog ikke mål for det størrelsesmæssige omfang og kan derfor ikke specificere det nærmere.

I "National klinisk retningslinje for psoriasis" er vurderingen, at patienter med svær psoriasis har forhøjet risiko for hjerte-kar-sygdom, svarende til høj risiko for hjerte-kar-sygdom, mens patienter med mild psoriasis har let til moderat øget risiko for hjerte-kar-sygdom (se under bemærkninger).

Ikke-målbare risikofaktorer er vanskeligere at vurdere. Enhver total risikovurdering medfører et estimat af en persons samlede risiko. Som beskrevet ovenfor er de angivne SCORE2-grænser indikation for behandlingsintervention. Dette må dog vurderes individuelt, og der kan ved enkelte forhøjede risikofaktorer være behov for livsstilsændring på trods af lav risiko, f.eks. hvis der er andre risikoforhold som nævnt ovenfor.

• Familiær disposition til CVD (evidens C, ESC)

• Autoimmune inflammatoriske sygdomme faktor 1.5 risikoforøgelse (reumatoid artrit (evidens B, ESC), øvrige (evidens C, ESC)

• Nyresygdomme (evidens B, ESC)

• Abdominal fedme (evidens A, ESC)

• Fysisk inaktivitet (evidens A, ESC)

• Psykiske lidelser (såsom depression, angst og stress) (evidens B, ESC)

• Etniske minoriteter (evidens A, ESC)

• Lave socialgrupper (evidens B, ESC)

Marmot M. Sustainable development and the social gradient in coronary heart disease. Eur Heart J 2001;22:740-750.

Schnohr et al. Ranking of psychosocial and traditional risk factors by importance for coronary heart disease: the Copenhagen City Heart Study. Eur Heart J 2015;

National klinisk retningslinje for psoriasis

I "National klinisk retningslinje for psoriasis" er vurderingen, at patienter med svær psoriasis har forhøjet risiko for hjerte-kar-sygdom og bør behandles svarende til anbefalinger for personer med høj risiko for hjerte-kar-sygdom.

Patienter med mild psoriasis har let til moderat øget risiko for hjerte-kar-sygdom og bør tilbydes kardiel risikovurdering som en del af deres dermatologiske behandling. Anbefalingerne for forebyggelse af hjerte-kar-sygdom i baggrundsbefolkningen følger de generelle retningslinjer i denne vejledning.