Opsporing og behandling af overvægt hos voksne

Farmakoterapi kan være et supplement til livsstilsændring med henblik på at opnå et yderligere vægttab. Aktuelt er to veldokumenterede receptpligtige præparater og et mindre dokumenteret receptpligtigt præparat tilgængelige i Danmark. De kan ordineres til patienter med enten et BMI > 30 eller til patienter med et BMI > 27, hvis der er følgesygdomme relateret til svær overvægt, fx type 2-diabetes eller dyslipidæmi, hvor livsstilsændringer har været utilstrækkelige.I kombination med livsstilsændringer medfører Orlistat (120 mg pr. tablet) og Sibutramin over en 1-2-årig periode et ekstra vægttab på henholdsvis 3 kg og 5 kg i forhold til livsstilsbehandling alene. For at nedsætte risikoen for bivirkninger, herunder afhængighed, anbefales Amfepramon kun til 3-måneders behandling, hvorimod det er muligt at ordinere Orlistat op til 4 år og Sibutramin op til 1 år. Kun vægttab, der kan opretholdes i mindst 1 år, har dokumenteret sundhedsfremmende effekt. Medicinen er kun effektiv, så længe den bliver indtaget, og ved ophør med medicinering stiger vægten sædvanligvis igen. Oplysninger om enkelttilskud kan fi ndes på Lægemiddelstyrens hjemmeside (www.laegemiddelstyrelsen.dk).

Orlistat er også tilgængeligt i håndkøb i den halve dosis (60 mg pr. tablet), og det er den eneste håndkøbsmedicin med dokumenteret vægttabseffekt: ca. 2 kg ekstra i forhold til livsstilsændringer alene efter 6 måneders behandling. En lang række alternative behandlinger er tilgængelige, men der er ingen evidens for et langsigtet vægttab ved disse metoder. Patienter bør vejledes om manglen på evidens ved indtagelse af håndkøbsmedicin, som lover vægttab, og om, at det i visse tilfælde kan være farligt at indtage dem.

Generelt kan fedmekirurgi overvejes til alle over 18 år ved et BMI > 40 eller ved et BMI > 35 sammen med medicinske følgesygdomme såsom type 2-diabetes, søvnapnø, hypertension og lettere hjerteinsuffi ciens. For patienter over 60 år kan kirurgi være indiceret efter en særlig vurdering af risici versus fordele, da der er fundet højere operativ dødelighed for patienter over 65 år [42, 43].Det er vigtigt at sikre sig, at patienten er stærkt motiveret for indgrebet, forstår indgrebets karakter og tidligere har forsøgt seriøs konventionel vægttabsbehandling. Desuden er der en række relative kontraindikationer, der gør, at fedmekirurgi er uhensigtsmæssigt eller direkte bør frarådes. Dette omfatter sværere psykiatriske lidelser (fx skizofreni og sværere depressioner), spiseforstyrrelser (fx bulimi), tidligere operationer i mave-tarm-kanalen, misbrugsproblemer og alvorligere sygdomme, som i væsentlig grad øger den operative risiko (fx svær hjerte- eller lungesygdom, blødningsforstyrrelser osv.).Hvis patienten opfylder kriterierne, kan der henvises til yderligere vurdering med henblik på fedmekirurgi på et af de fem offentlige sygehuse i Danmark, der aktuelt er godkendt af Sundhedsstyrelsen til at udføre denne behandling. Den primære henvisning stiles til den medicinske afdeling, der derefter henviser patienten til den kirurgiske afdeling, såfremt fedmekirurgi fortsat vurderes at være indiceret. For at mindske den operative risiko, og da den operative behandling ofte medfører en række kostændringer, skal der præsteres et vægttab på mindst 8% af kropsvægten indenfor 3-6 mdr. forud for operationen.De fem offentlige sygehuse, der aktuelt tilbyder behandlingen, er: Glostrup, Hvidovre, Odense, Aalborg og Århus. Herudover tilbydes samme behandling på flere af landets privathospitaler [42, 43]. (Se sundhed.dk for regionale henvisnings- kriterier og forløbsbeskrivelser).Da der er risici forbundet med kirurgiske indgreb, bør lægen informere om dette eller henvise til specialister, der er i stand til at give grundig information om dette behandlingstilbud.

Kirurgi er den mest effektive behandlingsform til at opnå større vægttab og til at opretholde vægttabet over mange år. Kirurgiske indgreb hos motiverede, svært overvægtige patienter medfører ifølge større studier vægttab på 16-43% (20-65 kg) af udgangsvægten efter 1-2 år [2]. Hos patienter med svær overvægt og type 2-diabetes vil fedmekirurgi i op til 80 % af tilfældene medføre remission af diabetestilstanden. Maksimalt vægttab opnås ca. 2 år efter operationen, hvorefter der sædvanligvis ses en mindre vægtøgning. Hvor laparoskopisk banding (bånd omkring øvre del af mavesækken) indtil 2007 var den hyppigste operationsform, er laparoskopisk gastrisk bypass (frakobling af nedre mavesæk og øvre tyndtarm, hvor man kobler 20 ml mavelomme på nedre del af tyndtarmen) nu det hyppigst forekommende kirurgiske indgreb for alle aldersgrupper i Danmark [42, 43].

Fedmekirurgi, specielt den gastriske bypass, kan resultere i reduceret optagelse af mikronæringsstoffer. Dette kræver en regelmæssig kontrol, hvorfor man i Danmark efter gastrisk bypass giver tilskud med vitamin B12, jern og kalk/vitamin D samt yderligere tilskud, hvis der påvises mangeltilstande. Patienter, der har gennemgået fedmekirurgi, følges på den medicinske specialafdeling 2 år efter operationen, og herefter overgår kontrollen (sædvanligvis en gang årligt resten af livet) til den praktiserende læge. Ved denne årlige kontrol undersøges det bl.a., om der er udviklet mangeltilstande, ved at måle hæmoglobin, jern, ferritin, cobalaminer, vitamin D25, PTH, kalcium, væsketal og levertal. Desuden følges fasteglukose og lipider, patienten vejes, og livsstilsrådene genopfriskes. Ved vægtøgning bør der sættes specielt fokus på kosten, da en del af de patienter, der igen stiger i vægt, indtager relativt meget »flydende« energi. Sådanne patienter kan med fordel henvises til diætist. Ved andre problemer som smerter, hyppige opkastninger osv. henvises patienten til den medicinske eller kirurgiske specialafdeling.