Opsporing og behandling af overvægt hos voksne

Klinisk vejledning for almen praksis

OBS: Vejledning over 5 år

DSAM tager forbehold for, at der kan være nye retningslinjer/ny evidens på området. Vi har dog valgt at lade vejledningen være aktiv, da der stadig er en del brugbar information i den.

Redaktionsgruppens forord

Formålet med denne kliniske vejledning er at give almen praksis retningslinjer for opsporingen af patienter med risiko for at udvikle sygdom pga. overvægt og at give forslag til, hvordan man kan samarbejde med patienten om at fi nde frem til og igangsætte relevante, individuelle behandlingstilbud. Overvægt er associeret med både øget mortalitet og morbiditet, hvorfor enhver form for positiv livsstilsintervention må forventes at bidrage til et bedre helbred og velbefi ndende for overvægtige.

Vejledningens vigtigste budskaber er:

Registrer Body Mass Index (BMI) og taljemål i alle patienters journaler. Brug ICPC kodning for den ernæringsmæssige udvikling hos den enkelte patient.
Vurder den enkeltes risiko og helbred.
Vægttab er ikke indiceret for raske mennesker uden risikofaktorer for over-
vægtsrelateret sygdom. Her er det vigtigt at fokusere på sund kost og fysisk aktivitet.
Forstå patientens oplevelse af overvægten, patientens syn på vigtigheden af intervention og patientens aktuelle evne til og motivation for at ændre sin levevis.
Grundlæggende handler vægttab om at indtage færre kalorier, end man forbruger. Individuel afstemt sund kost og fysisk aktivitet fremmer helbredet
Arbejdet med overvægt strækker sig for den enkelte patient over fl ere år.

Såvel redaktionsgruppen som skrivegruppen var tværfagligt sammensat, og vejledningen er evidensbaseret. Vejledningen har været til høring hos patienter, praktiserende læger, faglige selskaber og centrale sundhedsmyndigheder og organisationer. Redaktionsgruppen takker for alle de kommentarer, vi har modtaget i forbindelse med høringen.

Styrken af anbefalinger og graden af evidens

Vejledningens anbefalinger bygger på en systematisk gennemgang af tidligere ud arbejdede guidelines fra andre lande. Ved søgning i Cochrane Library, MEDLINE og Guidelines International Network er der identifi ceret 20 guidelines på henholdsvis engelsk og skandinaviske sprog vedrørende håndtering af overvægt hos voksne. På baggrund af guidelines‘ opbygning og tydeligheden af anbefalingernes styrke blev fi re udvalgt [1-4]. De udvalgte guidelines er gennemgået af redaktionsgruppen med AGREE-instrumentet og vurderet tilfredsstillende med hensyn til kvaliteten af den tilgrundliggende evidens. Skrivegruppen har således ikke selv foretaget nogen vurdering af den tilgrundliggende litteratur, medmindre det er vurderet, at der er tilkommet væsentlig ny viden inden for den enkelte anbefalings område. Derfor er også kun et mindre udpluk af de tilgrundliggende referencer medtaget i denne vejledning. De tilgængelige nationale anbefalinger på området er gennemgået, og der er suppleret med søgninger i MEDLINE og Cochrane Library inden for de sidste 3 år med forskellige kombinationer af søgeordene »overweight«, »obesity«, »primary health care«, »physicians«, »family«, »general practitioner«, »morbidity«, »mortality«, »diet«, »caloric restriction«, »behaviour«, »physical activity«, »pharmaco logical therapy« and »surgery«. Formålet med at graduere dokumentationen og anbefa lingernes styrke er at gøre det gennemskueligt for læseren, hvad anbefalingerne i vejledningen bygger på. I tilfælde af uoverensstemmelser i redaktionsgruppen i forbindelse med formulering af anbefaling er den tilgrundliggende dokumentation diskuteret. Anbefalingernes styrke er gradueret fra A (størst validitet) til D (mindst validitet). Kategorien √ udtrykker skrivegruppens anbefaling for »god klinisk praksis«. I vurderingen af graden af den tilgrundliggende dokumentation skal man være opmærksom på, at ikke al viden kan testes i randomiserede kontrollerede forsøg. Styrken af anbefalingerne i vejledningen er gradueret ud fra nedenstående kriterier. Skemaet er udarbejdet af Centre for Evidence Based Medicine, University of Oxford

(www.cebm.net).

Anbefalingers styrke	Evidensniveau	Vidensområde
A	1a	Systematisk review eller metaanalyse af homogene randomiserede kontrollerede forsøg
	1b	Randomiserede kontrollerede forsøg
	1c	Absolut effekt
B	2a	Systematisk review af homogene kohortestudier
	2b	Kohortestudier
	2c	Databasestudier
	3a	Systematisk review af case-kontrol-undersøgelser
	3b	Case-kontrol-undersøgelser
C	4	Opgørelser, kasuistikker
D	5	Ekspertmening uden eksplicit kritisk evaluering eller anbefaling baseret på patofysiologi, laboratorie- forskning eller tommelfi ngerregel
√	5	Anbefalet af arbejdsgruppen som god klinisk praksis

Vejledningens opbygning

Vejledningen er udarbejdet efter inspiration fra den australske vejledning Clinical Practice Guidelines for the Management of Overweight and Obesity in Adults [1]. Vejledningen er opbygget i trin med spørgsmål og svar. De 9 kliniske trin er resumeret herunder og fremgår desuden af det medfølgende plastark.

Ud over de 9 kliniske trin har redaktionsgruppen fundet det relevant at supplere vejledningen med et afsnit om tværfaglighed i overvægtsbehandlingen og et afsnit om etniske minoriteter og overvægt.

Klinisk trin 1 – Diskuter vægt med patienten, og tilbyd måling af BMI og taljeomfang.
Klinisk trin 2 – Vurder og behandl følgesygdomme i forbindelse med overvægt, og vurder den sundhedsfremmende effekt af et vægttab.
Klinisk trin 3 – Undersøg patientens motivation for vægttab.
Klinisk trin 4 – Kortlæg, hvorfor og hvordan patienten er blevet overvægtig.
Klinisk trin 5 – Bestem på hvilket plan, klinisk intervention er nødvendig.
Klinisk trin 6 – Udtænk mål og behandlingsstrategi sammen med patienten.
Klinisk trin 7 – Ordiner eller henvis til vejledning om kost og fysisk aktivitet.
Klinisk trin 8 – Ordiner medicinsk behandling, eller henvis til fedmekirurgi.
Klinisk trin 9 – Gennemgå og giv regelmæssig støtte til vægtkontrol og opretholdelse af vægttab, og tilpas aftaler efter behov.

Vejledningen indeholder desuden et afsnit om tværfagligt samarbejde i og uden for almen praksis, der er tænkt som inspiration til samarbejde med overvægtige patienter.

Afsnittet om etniske minoriteter og overvægt behandler særlige udfordringer i forhold til danskere af anden etnisk herkomst end dansk. Redaktionsgruppen er ikke bekendt med, at andre nationale eller internationale vejledninger om overvægt har samlet tilgængelig viden om dette emne på en overskuelig måde, og det har været efterspurgt af praktiserende læger i forbindelse med implementeringen af vejledningen »Opsporing og behandling af overvægt hos førskolebørn«.

På hvert klinisk trin møder læseren den 22-årige patient Rasmus, der deltager i en række aftalte forebyggelseskonsultationer.

På redaktionsgruppens vegnePia Müller, formand