Demens i almen praksis

50-60% af alle demente har Alzheimers sygdom. Diagnosen stilles, når patienten opfylder kriterierne i ICD-10 (se side 7), og der ikke er tegn på andre sygdomme ved klinisk undersøgelse, blodprøver eller CT, samt et gradvist progredierende forløb. Udover amnesi (hukommelsesproblemer) kan der forekomme afasi (sprogforstyrrelse), apraksi (manglende evne til at udføre formålsbestemte handlinger), agnosi (manglende evne til at identificere genstande) samt adfærdsforstyrrelser.

Et af de karakteristiske træk ved Alzheimers sygdom er påvirkning af orientering i tid (ofte tidligt i forløb) og sted (ofte senere i forløbet).

Kun i sjældne tilfælde er Alzheimers sygdom arvelig (appendiks side 35).

Sygdommen er progredierende, men der kan være lange stabile faser. Kolinesterasehæmmere og lignende præparater kan have en positiv effekt på forløbet(se side 23).

Vaskulær demens er betegnelsen for demens som følge af blodpropper, blødning eller anden karsygdom i hjernen. Den intellektuelle dysfunktion kan begynde akut, fx i tilslutning til apopleksi, og forløbet kan komme i spring, men der kan også være et gradvist progredierende forløb. Der kan være fokale neurologiske udfald, svær apati og cerebrovaskulære forandringer, som ses ved CT af hjernen.

Vaskulær demens forårsaget af blodpropper behandles med antitrombotika og ved at reducere risikofaktorer. Kolinesterasehæmmere har en vis effekt ved vaskulær demens. Det er aktuelt ikke muligt at få tilskud fra Lægemiddelstyrelsen på denne indikation på grund af sparsom dokumentation (5).

Lewy Body refererer til inklusionslegemer, der specielt findes i occipital- og parietallapperne og er karakteriseret ved: Synshallucinationer, ændringer i motorikken med stive bevægelser og faldtendens (parkinsonistiske symptomer), svingendetilstand med gode og dårlige perioder (6). Sygdommen er sædvanligvis ikke arvelig. Sygdommen er progredierende med et typisk forløb, der strækker sig over flere år. Kolinesterasehæmmere og lignende præparater kan have en positiv effektpå forløbet

Disse patienter er specielt følsomme over for antipsykotika. Derfor må disse kun bruges på absolut tvingende indikation og under tæt kontrol.

Frontotemporal demens er karakteriseret ved gradvis ændret adfærd og/eller personlighed (7). Patienten mister sociale færdigheder med svigtende situationsfornemmelse, ændring i væremåde og mangelfuld selvkritik eller bliver apatisk eller stillestående. Hukommelsen er ofte bevaret initialt i forløbet. Sygdommen er progredierende med et typisk forløb over flere år. Op til 25% af tilfældene er arvelige.

Antidepressiv medicin kan virke stemningsstabiliserende. Frontotemporal demens kan ikke behandles med kolinesterasehæmmere. Behandlingen er nonfarmakologisk med en omhyggelig støtte i patientens dagligdag som det mest effektive til at afhjælpe adfærdsforstyrrelser.

Forud for lægekontakt på mistanke om demens er der ofte gået en længere periode, hvor patienten eller omgivelserne har været foruroliget over ændringer i funktion eller adfærd.

Diagnosen bygger i høj grad på ændringer i funktionsniveau i forhold til tidligere. Derfor er det en stor hjælp at indhente oplysninger fra pårørende, social- og sundhedshjælpere, sygeplejersker og andre, der er tæt på patienten. Identifikation af demens i tidlige stadier kan være vanskelig, da symptomerne er vage og ofte kommer snigende. Patienter med demens bevarer mange sociale færdigheder – de kan fx deltage i almindelig konversation og færdes i kendte omgivelser, uden at fremmede bemærker, at noget er galt. Men brug af floskelsvar og afglidende teknikker for at maskere manglende viden bør vække mistanke om demens

Når patienten eller en pårørende henvender sig pga. hukommelsesproblemer eller adfærdsmæssige vanskeligheder, er det lægens opgave at forholde sig til en række differentialdiagnostiske muligheder, herunder om patienten opfylder ICD-10-kriterierne for demens.

Får lægen selv mistanke om begyndende demens i forbindelse med konsultation eller måske i forbindelse med kørekortsattest, kan der opstå et etisk problem. Patienten og/eller de pårørende kan være uinteresserede i at få blotlagt en intellektuel reduktion og vil måske have sig frabedt, at man presser et udredningsprogram igennem. En empatisk og udramatisk samtale om de intellektuelle færdigheder ved en senere lejlighed kan være en mulighed.

De pårørende er ofte de bedste til at hjælpe lægen med at finde ud af, om tidlige humørsvingninger, kognitive symptomer eller færdighedstab skal ses som led i et begyndende demensforløb.

Nogle af de patienter, der mistænkes for demens på grund af nedsat hukommelse, opfylder ikke kriterierne for demens. Omkring 30% af den ældre del af befolkningen har subjektiv hukommelsessvækkelse, og 5% af de ældre har MCI (8).

MCI er en fællesbetegnelse for patienter med dokumenterbar hukommelsessvækkelse, men normal ADL-funktion. Blandt disse vil 5-15% hvert år udvikle demens. Derfor bør det overvejes at tilbyde disse patienter årlig kontrol.