Publiseret: 2006
Demens i almen praksis
Udredning, diagnostik, behandling og opfølgning
OBS: Vejledning over 5 år
DSAM tager forbehold for, at der kan være nye retningslinjer/ny evidens på området. Vi har dog valgt at lade vejledningen være aktiv, da der stadig er en del brugbar information i den.
TEST
Mini Mental State Examination (MMSE)
MMSE er anvendelig ved screening for moderat demens, hvorimod dens evne til at identificere let eller frontotemporal demens er mindre god. Testen er ikke velegnet til personer med udtalt afasi og kan ikke anvendes til døve og blinde personer. En MMSE-score er en del af demensudredningen i almen praksis, men kan aldrig stå alene. MMSE kan downloades fra: http://www.danmodis.dk/external_docs/MMSE.pdf
MMSE’s opbygning
MMSE består af 19 spørgsmål, der omfatter en række kognitive funktioner: Orientering i tid (5 point), orientering i sted (5 point), gentagelse af tre ord (3 point), opmærksomhed og regning (5 point), genkaldelse af tre ord (3 point), sprogfunktion (8 point) og visuospatial konstruktionsevne (1 point). Der angives sædvanligvis en sumscore, hvor maksimum er 30 point og minimum 0 point. Patienter, som ikke taler eller forstår dansk, vil ikke kunne udføre den dansksprogede MMSE-test.
Sådan udføres MMSE
Der skal være etableret god kontakt med patienten, og pårørende må ikke være til stede. Patienten skal have eventuel høreapparat og briller på. Husk at have scoringsark, blyant, ur, blankt papir og papir med teksten »Luk øjnene« med store bogstaver parat.
Testen kan introduceres på følgende måde:
»Jeg vil stille dig nogle opgaver, som du skal prøve at besvare, så godt du kan. Nogle opgaver er svære, og nogle er lette«.
Hvis patienten undervejs ikke svarer på et spørgsmål eller er mere end 10 sek. om det, skal man spørge: »Kan du svare på spørgsmålet?« Hvis patienten svarer »Nej«, går man videre til næste spørgsmål.
Man må ikke gentage spørgsmålene, og man skal sige »Ja« til alle svar. Man må ikke rette patienten. Retter patienten til et rigtigt svar, giver det point. Ved forkerte eller manglende svar scores 0 point.
Scoring og tolkning
MMSE-scoren kan ikke diagnosticere demens, men kan bruges til at give et fingerpeg. Scoren kan ligeledes bruges som en grov rettesnor til at stadieinddele demensgraden.
Vær blandt andet opmærksom på, at veluddannede personer har højere MMSE-score end andre, og at scoren falder med alderen. Defekte sanser, ordblindhed og depression nedsætter ligeledes scoren.
En anden let anvendelig test, som er udviklet til primærsektoren de senere år, er MOCA-testen, som gratis kan hentes på www.mocatest.org. Den er endnu ikke oversat til dansk.
Urskivetesten
Urskivetesten anvendes ofte som et supplement til MMSE og indgår i Sundhedsstyrelsens forslag til kørekortsfornyelse fra det 70. år. Testen kræver bl.a. sprogforståelse, planlægning, visuel hukommelse, abstrakt tænkning og visuospatiale evner.
Urskivetesten er let at gennemføre og accepteres ofte af patienten. At anvende samme tidspunkt hver gang giver mulighed for at sammenligne over tid
Patienten skal selv tegne urskiven, eller den kan tegnes af lægen
Testen kan introduceres på følgende måde: »Tegn en urskive og lav den så stor, at tallene kan sættes ind«.
Derefter skal personen angive klokkeslættet »10 minutter over 11«.
Hvis der spørges, om det skal ske med viserne, svares ja; ellers kan man hjælpe ved at sige: »Kan du vise 10 minutter over 11 med viserne?«. Er der usikkerhed, kan man yderligere vurdere, hvordan patienten reagerer på spørgsmålet: »Hvad ville klokken være, hvis du bytter om på viserne?«
Tolkning
Det vigtigste ved vurderingen af den kognitive funktion, her urskivetesten, er at observere, hvorledes patienten opfatter, planlægger og udfører opgaven.
Sundhedsstyrelsens retningslinjer til kørekortsfornyelse, herunder scoring af urskivetesten, findes i appendiks side 46.
Interesserede kan finde andre måder at score urskivetesten på i referencerne (19-21).
Geriatrisk Depressionsskala (GDS) – 15 items version
Depression er en væsentlig differentialdiagnose til demens. GDS er meget brugt som et screeningsinstrument for depression. I versionen med 15 spørgsmål tyder en score på mere end 5 på mulig depression. Det er vigtigt også at udspørge de pårørende om depressive symptomer hos patienten, da nogle patienter med depression underrapporterer symptomerne. Hvis lægen diagnosticerer en depression, tilbydes behandling. Den kognitive funktion revurderes, når patientens depression er velbehandlet, og patienten har været uden depressive symptomer i nogle måneder
Sådan udføres testen
Sørg for at forklare patienten baggrunden for, at du ønsker at udføre testen. Skab en tryg atmosfære. Marker de enkelte svar med en cirkel omkring patientens svar.
Geriatric Depression Scale – 15 items
1. Er du stort set tilfreds med livet? Ja/Nej 2. Har du opgivet mange af dine aktiviteter og interesser? Ja/Nej 3. Føler du et stort tomrum i dit liv? Ja/Nej 4. Keder du dig ofte? Ja/Nej5. Er du for det meste i godt humør? Ja/Nej 6. Er du bange for, at der skal ske dig noget alvorligt? Ja/Nej 7. Føler du dig glad og tilfreds? Ja/ Nej 8. Føler du dig ofte hjælpeløs? Ja/Nej 9. Vil du hellere blive hjemme end ud og opleve noget nyt? Ja/Nej 10. Tror du, at din hukommelse er dårligere end de fleste andres? Ja/Nej 11. Er du lykkelig ved livet lige nu? Ja/ Nej 12. Føler du dig værdiløs? Ja/Nej 13. Har du masser af energi? Ja/Nej 14. Synes du, at din situation er håbløs? Ja/Nej 15. Tror du, at de fleste mennesker har det bedre end dig? Ja/Nej
Aktiviteter i dagligdagen (ADL)
I forbindelse med demensudredning er det relevant at klargøre den enkelte patients funktionsniveau. Man taler om basale funktioner (fx spise selv, tage tøj på, renlighed) og mere avancerede færdigheder (fx håndtering af pengesager, skrive breve, rejse alene). De basale funktioner betegnes som ADL-funktioner, mens de mere avancerede færdigheder betegnes som Instrumentelle ADL-funktioner (IADL).
Følgende spørgsmål kan anvendes ved udredning og opfølgning:
Basale ADL
Spise selv | Bruges der både kniv og gaffel, bruges der kun gaffel, kan der kun spises »håndmadder«, kan der spises med hjælp, skal der mades? |
Tage tøj på | Kan patienten klæde sig på uden hjælp? |
Soignere sig | Kan patienten soignere sig selv uden støtte fra andre? |
Bade selv | Kan patienten betjene armatur? |
Gå på toilettet | Kan patienten tørre sig og skylle ud efter toiletbesøg? |
Instrumentelle ADL (IADL)
Erhvervsevne | Spørg til problemer i forbindelse med omstruktureringer eller nye arbejdsfunktioner, om det er arbejdsgiver/foresatte, der har beklaget sig over, at patienten ikke længere kan udføre sit job, om patienten er blevet flyttet til anden (og lettere) arbejdsfunktion, fordi den tidligere ikke blev udført tilfredsstillende korrekt. |
Invitere gæster | Spørg til selskabelighed. Ofte stopper selskabelighed langsomt, eventuelt begrundet med, at de mennesker ikke længere var interessante, mens ægtefællen kan berette, at patienten ikke længere kunne planlægge indkøb, håndtere borddækning og madlavning. |
Pengesager | Spørg, om patienten stadig håndterer hjemlig økonomi (betaler regninger til tiden). |
Holde aftaler | Glemmer patienten vigtige aftaler? |
Skrive breve | Kan patienten skrive selve brevet, komme det i konvolut, placere frimærket og adressere det korrekt? |
Rejse alene | Kan patienten finde rundt i fremmede omgivelser? |
Betjene husholdningsmaskiner, telefon mv. | Specielt er oplysninger om telefonanvendelse af betydning: Ringer patienten selv op efter at have fundet et nummer i telefonbogen, ringer han kun op til personer, han kender, bruger han kun kortnummervalg til få personer, ringer han ikke længere op selv, men tager kun telefonen, kan han give en telefonbesked videre, tager han ikke længere telefonen? |
Fastholde hobbyer | Er patienten fx stoppet med at spille kort, eller passer han ikke længere haven? |
Vælge tøj | Kan der vælges tøj, der passer sammen, og som passer til lejligheden (have arbejde eller fest) og årstiden? |
Medicin der påvirker kognition
En lang række præparater kan give demenslignende symptomer. Nedenfor kan du se eksempler på disse lægemidler. Ældre påvirkes kraftigere af medicin end yngre.
Enkelttilskud til symptomatisk medicin mod Alzheimers sygdom
De vejledende kriterier er:
For kolinesterasehæmmerePatienten har let til moderat (middelsvær) Alzheimer-demens. Diagnosen skal være stillet af en speciallæge i psykiatri, neurologi og/eller geriatri, og andre demenssygdomme (specielt reversible demenstilstande) skal være udelukkede, bl.a. ved CT.
For memantine:Patienten har moderat til svær Alzheimer-demens. Diagnosen skal være stillet af en speciallæge i psykiatri, neurologi og/eller geriatri, og andre demenssygdomme (specielt reversible demenstilstande) skal være udelukkede. (Der kræves ikke CT af patienter med svær Alzheimer-demens).
Bevilling til enkelttilskud tidsbegrænses til 15 måneder, fra den sendes til patienten.
Ved eventuel genansøgning til kolinesterasehæmmere skal sværhedsgraden af patientens Alzheimer-demens på ansøgningstidspunktet oplyses, og patienten kan være testet af alment praktiserende læge eller speciallæge.
Ved eventuel genansøgning af tilskud til memantine skal effekten af behandlingen vurderes af en alment praktiserende læge eller speciallæge. Kriterierne kan også ses på:
http://www.laegemiddelstyrelsen.dk/1024/visLSArtikel.asp?artikelID=928
Herfra er der link til Læger.dk (laeger.dk→ Lægefagligt → Lægemidler → Tilskud til lægemidler), hvor der kan hentes særligt udformede ansøgningsskemaer
Institut for Rationel Farmakoterapi har i februar 2003 beskrevet principper for medikamentel behandling af Alzheimers sygdom. Disse kan ses på:
Lægemiddelstyrelsen anvender ICD-10-kriterierne for beskrivelse af sværhedsgrader af demens:
Let demens – den kognitive dysfunktion påvirker dagligdagsaktiviteter, men ikke i en grad der forhindrer, at patienten kan leve uden hjælp fra andre. Oftest er nyindlæring mest påvirket. Patienten har problemer med at registrere, indlære og genkalde episoder og materiale fra dagligdagen, fx hvor ejendele er lagt, nylige eller planlagte sociale arrangementer og information fra familiemedlemmer. Mere komplicerede dagligdags- og fritidsaktiviteter kan ikke længere gennemføres
Moderat demens – den kognitive dysfunktion udgør en alvorlig hindring for en uafhængig tilværelse. Kun overindlært materiale huskes, nyt materiale huskes kun sporadisk eller kortvarigt. Patienten kan ikke huske basale detaljer omkring eget lokalområde, hvad han/hun har lavet for nylig eller navne på selv nære venner. Patienten kan ikke klare sig uden hjælp fra andre, i hjemmet kan kun simple dagligdagsaktiviteter udføres, og patienten skal have hjælp til fx indkøb og økonomiske forhold. Aktiviteter bliver tiltagende indskrænkede og vanskelige at opretholde. Den svære ende af det moderate stadie betegnes undertiden »moderat svær«.
Svær demens – den kognitive dysfunktion gør, at patienten er fuldstændig afhængig af hjælp fra andre. Patienten er ude af stand til at indlære nyt, gammel viden huskes kun fragmentarisk, selv nære familiemedlemmer kan ikke genkendes. Tilstanden er præget af et komplet – eller næsten komplet – fravær af forståelig tankevirksomhed.
Ved genansøgning om enkelttilskud til Aricept/Reminyl/Exelon skal der udføres en global vurdering af den nuværende sværhedsgrad af patientens AD, som anføres i genansøgningen. Ved genansøgning om tilskud til Ebixa skal effekten af behandlingen vurderes, og der bevilliges tilskud, så længe lægen anser behandlingen for effektfuld.
En vurdering af globalt funktionsniveau omfatter vurdering af følgende:
Intellektuelle funktioner: MMSE og almindelig observation indgår sammen med oplysninger fra pårørende.
Dagligdags funktionsniveau (ADL-funktioner): oplysninger fra pårørende og/ eller plejepersoner.
Adfærdsmæssige/psykiske forstyrrelser: oplysninger fra pårørende/plejepersoner, eventuelt suppleret med en simpel test for depression.
På side 21 ses et forslag til stadieinddeling af Alzheimers sygdom