Demens i almen praksis

Hovedindsatsen i demensbehandlingen er ikke-medicinsk. Vished om diagnosen, kendskab til prognosen og en løbende støtte afpasset patientens og de pårørendes behov giver, trods den alvorlige lidelse, ofte ro i familien. Indsatsen bør rumme tilbud om aktivering, løbende information om sygdommen, mulighed for aflastning af de pårørende og faste aftaler om opfølgning. Der kan med fordel være en fast kommunal kontaktperson, ligesom støtten i hjemmet så vidt muligt skal ydes af ganske få personer, der kender patienten og familien.

Løbende støtte til svære etiske og juridiske spørgsmål indgår som en væsentlig del af behandlingen. Fremkommer der i forløbet sekundære psykiatriske symp tomer, er hovedindsatsen ligeledes en non-farmakologisk justering af støtten

Som ved andre progredierende sygdomme (fx cancersygdomme og dissemineret sclerose) er det svært at vurdere behandlingseffekten på individniveau. Der foregår i øjeblikket løbende diskussion om strategier for opstart, monitorering og afslutning af medikamentel behandling af Alzheimers sygdom. De følgende afsnit er det for øjeblikket bedste pragmatiske bud på håndteringen af en medikamentel behandling.

Der findes i dag fire lægemidler mod demens: tre kolinesterasehæmmere, registreret til symptomatisk behandling af Alzheimers sygdom i let til moderat (middelsvær) grad, og memantine til symptomatisk behandling af Alzheimers sygdom i moderat til svær grad. Den praktiserende læge vil i stigende omfang være den læge, der skal tage stilling til fortsat behandling med disse præparater, og såfremt den medicinske behandling fortsat vurderes indiceret, skal den praktiserende læge ligeledes ansøge om enkelttilskud hos Lægemiddelstyrelsen, i øjeblikket hver 15. måned.

Præparaterne hjælper ca. to tredjedele af patienterne med Alzheimers sygdom ved en stabilisering i op til 6-12 måneder, hvorefter der sker en progression pga. den videre degenerative udvikling af sygdommen. Det er ikke muligt på forhånd at udpege de patienter, der vil have gavn af behandlingen. De hyppigste bivirkninger ved behandling med kolinesterasehæmmere er kvalme, opkastninger og diaré, som forekommer med en hyppighed på op til 10%.

Memantine er nu godkendt til moderat til svær Alzheimers sygdom (svarer til en MMSE under 20).

Kombinationsbehandling med såvel kolinesterasehæmmer og memantine kan gives til patienter med demens af moderat sværhedsgrad. Kombinationsbehandling bør foregå i samarbejde med lokale specialister inden for demensområdet og vurderes løbende i forhold til, hvornår kolinesterasebehandlingen eventuelt skal seponeres i forløbet.

Virkningen vurderes først og fremmest ved en samtale med patienten og en pårørende eller anden omsorgsgiver. Det anbefales at evaluere effekten efter tre måneder første gang og senere hvert halve/hele år, afhængig af situationen. Følgende vurderes:

• Kognitive funktioner: benyt MMSE ved opfølgning

• Psykiske funktioner: psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser

• ADL-funktioner: behov for hjælp, problemer i dagligdagen og belastningen for de pårørende.

• Et uændret niveau i disse funktioner tyder på, at medicinen har haft en stabiliserende effekt, hvorefter selv en effektiv behandling kan forventes at følges af en faldende funktion.

I lighed med andre medicinske behandlinger i almen praksis skal effekten af behandlingen følges/vurderes. Behandlingen påbegyndes af en speciallæge i neurologi, psykiatri eller geriatri. I nogle lokalområder følges patienten i op til 1 år hos speciallægerne, hvorefter kontrollen overgår til egen læge. Dersom man efter 6 til 12 måneder i samråd med de pårørende ikke finder nogen effekt af den medicinske behandling, bør man overveje seponeringsforsøg. Der pauseres med medicinen i 14 dage. Kommer der ikke nogen forværring af symptomerne, kan man i samråd med de pårørende overveje at seponere den medicinske behandling.

Optræder der forværring, må det i samråd med de pårørende vurderes, om behandling skal genoptages.

Er patienten svært dement, permanent sengeliggende og uden kommunikation, bør behandlingen seponeres.

Der er fortsat forskellige holdninger til disse spørgsmål, hvorfor det ved skift eller ophør med medicin anbefales at konferere med den speciallæge, der har iværksat behandlingen.

Der kan søges om individuelt tilskud til medicinsk behandling med disse præparater i Lægemiddelstyrelsen (se appendiks side 40). Tilskuddet skal fornys hver 15. måned.

Den videnskabeligt dokumenterede omkostningseffektivitet af demensmedicin er beskeden (NICE, januar 2006, www.nice.org.uk/pdf/2006_001_Alz_ Press_release_AD_App_Jan_06.pdf). (LINK IKKE FUNGERENDE)

Selv om der i visse situationer ikke bevilges tilskud, kan nogle have gavn af medicinen og bør gives information om, at denne mulighed er tilgængelig for egne midler, eventuelt i samråd med de lokale demensspecialister.

For at kunne søge om individuelt tilskud skal graden af demens være fastlagt, idet de forskellige præparater har indikationer til forskellige sværhedsgrader af Alzheimers sygdom. Graden vurderes ved hjælp af en samtale med de pårørende og/eller plejepersonalet, jf. ovennævnte. Vær opmærksom på, at plejehjemsanbringelse ikke i sig selv medfører, at sværhedsgraden af demenssygdommen ændres.