Palliation

Angst og uro er ofte multifaktorielt betinget og kan være forvarsel om delirium.

Angst og søvnbesvær forekommer hyppigt. Angst kan vise sig som korte intense anfald (panikangst) eller en mere kronisk tilstand (generaliseret angst). Angst ledsages ofte af somatiske symptomer.

Symptomer

• Indre uro

• Manglende evne til at slappe af

• Koncentrationsbesvær

• Irritabilitet

• Søvnproblemer

• Vejrtrækningsproblemer, svedtendens, hjertebanken, kvalme, tremor og smerte.

Årsager

• Dødsangst

• Reaktion på sociale, familiære, økonomiske, åndelige og eksistentielle problemer

• Bekymringer om den tilgrundliggende sygdom

• Smerter, kvalme, åndenød (dyspnø), kakeksi, infektion, hypercalcæmi

• Frygt for behandling, forestående undersøgelser eller ventetid på svar

• Depression

• Medikamenter, f.eks. steroid, opioider eller methylphenidat

• Abstinenser (alkohol, tobak, medicin).

Baggrunden for patientens angst forsøges afklaret ved samtale, medicingennemgang og vurdering af somatisk lidelse. Korrigerbare tilstande behandles.

Kakeksi er et komplekst metabolisk syndrom i forbindelse med en tilgrundliggende sygdom. Det er karakteriseret ved tab af muskelvæv med eller uden samtidigt tab af fedtmasse.

Kakeksi ses både ved kræft og organsvigtssygdomme.

• Ulyst til mad og madlede bekymrer ofte patient og pårørende, fordi man konfronteres med, at patienten er alvorligt syg.

• Vægttab er relateret til en dårligere prognose^96,97.

• Parenteral ernæring eller ernæring via sonde/PEG er meget sjældent indiceret.

Appetitløshed kan være sekundært til andre tilstande, som bør identificeres og behandles, hvis muligt.

Årsager

• Almen svækkelse

• Smerter

• Obstipation

• Mundsvamp

• Tør mund

• Gastritis

• Kvalme og opkastning

• Dehydrering

• Lægemidler

• Antineoplastisk behandling

• Psykosociale faktorer.

Vær opmærksom på at spise en varieret og energitæt kost⁹⁸, fed kost forsinker ventrikeltømning og kan give følelse af mæthed99. Alternativt kan suppleres med 1-2 portioner fuldgyldige ernæringsdrikke. Det kan være relevant at henvise til diætist⁹⁸.

Ernæringsdrikke

Fuldgyldige ernæringsdrikke er tilsat vitaminer og balancerede mængder af kulhydrater, fibre, protein og fedt. Det er dokumenteret at ernæringsdrikke kan bedre livskvaliteten, men de forlænger ikke livet, når de gives i tidlig og sen palliativ fase. Ernæringsdrikke er ikke indiceret i den terminale fase⁹⁸. Tilskud til ernæringsdrikke: Se kapitel 13.

Ascites

Ascites er abdominal væskeansamling, hvor levercirrose er den hyppigste årsag.

Årsager

• Levercirrose

• Kræft (ovarie, endometrie, kolon)

• Ekstensive levermetastaser

• Hjertesvigt

• Levervenetrombose

• Nefrotisk syndrom

• Tuberkulose

• Pancreassygdom

• Peritoneal karcinose

• Hypoalbuminæmi.

Ascitesvæsken kan være et eksudat med relativt højt albuminindhold forårsaget af f.eks. ovariecancer (beskedent respons af diuretisk behandling) eller et transudat med lavt albuminindhold, f.eks. ved leversvigt/cirrose eller udbredte levermetastaser med portal hypertension ledsaget af hyperaldosteronisme (mulig effekt af diuretisk behandling)¹⁰⁰. Spørg gerne fagspecialisten.

Blødning kan opstå fra sår, mave-tarm-kanal, luftveje, vagina og urinveje.

Det er vigtigt at identificere patienter med risiko for akut livstruende blødning, så man kan forberede patient, pårørende og plejepersonale, da dette ofte giver anledning til megen angst og bekymring. Alle bør være forberedt på, hvordan situationen håndteres. Det er vigtigt, at man løbende vurderer patientens prognose/restlevetid mhp. valg af behandlingsniveau.

Årsager

• Tumor

• Koagulationsforstyrrelser inkl. trombocytopeni

• Medicin (NSAID, AK-behandling inkl. ASA og clopidogrel, steroid, SSRI)

• Strålebehandlet væv.

Behandling

Identificer årsag, og behandl denne under hensyntagen til forventet restlevetid. AK-behandling skal ofte pauseres ved akut blødning. Overvej seponering af AK-behandling efter vurdering af fordele og ulemper ved denne.

Ved akut livstruende blødning er midazolam i.m. førstevalg.

Delirium er en klinisk diagnose.

Tænk delirium hos patienter, der ændrer adfærd, bliver urolige eller uklare. Til forskel fra demens er symptomer på delirium hurtigt indsættende og kan svinge fra time til time.

Delirium forekommer hyppigt og ses hos op til 80 % af alvorligt syge og terminale patienter – specielt i højere aldersgrupper¹⁰¹. Delirium er somatisk udløst (akut organisk psykosyndrom). Det er potentielt livstruende og er et dårligt prognostisk tegn, men er også ofte reversibelt¹⁰². Delirium giver megen bekymring hos de pårørende og plejepersonalet. Delirium kan gøre det vanskeligt at vurdere andre symptomer hos den syge.

Som hjælp til diagnostik af den delirøse patient kan Confusion Assessment Method¹⁰³ (CAM)-skemaet eller 4AT-skeamet bruges af lægen eller andet sundhedspersonale.

Årsager

Risikofaktorer for udvikling af delirium¹⁰¹:

• Høj alder

• Demens og andre hjernesygdomme

• Nedsat syn/hørelse

• Lægemidler

• Underernæring, kakeksi og dehydrering.

Udløsende årsager kan være:

• Smerter

• Urinretention

• Obstipation

• Infektion (f.eks. pneumoni, UVI)

• Dehydrering, elektrolytforstyrrelser, hypercalcæmi

• Medicin (f.eks. opioider, antikolinergika, benzodiazepiner, steroider)

• Hypoxi

• Hjernemetastaser/-tumorer

• AMI, apoplexi

• Stressfyldt ydre miljø, flytning

• Manglende søvn

• Abstinenser (f.eks. alkohol, medicin).

Symptomer

• Adfærdsændring er ofte første tegn

• Bevidsthedspåvirkning: desorientering, vrangforestillinger (evt. paranoide), påvirket hukommelse, hallucinationer

• Forstyrret døgnrytme

• Usammenhængende tænkning/sproglige forstyrrelser (sort tale)

• Affektlabilitet

• Aggressivitet, irritabilitet, vrede

• Apati (hypoaktivt delirium).

Behandling

De delirøse symptomer og underliggende årsag(er) skal behandles med respekt for forventet restlevetid. Farmakologisk behandling er kun indiceret ved lidelsesfuldt delirium.

Ved agiteret delirium kan behandlingen kombineres med benzodiazepin: oxazepam 7,5-15 mg eller midazolam 1-2,5 mg s.c. p.n. eller Bucculam® p.o. i samme dosis.

Depression er hyppig i et palliativt forløb¹⁰⁵. Det er vanskeligt at diagnosticere depression i denne patientgruppe, fordi de pga. den somatiske grundsygdom viser nogle af depressionens kernesymptomer¹⁰⁶.

Screeningsspørgsmål kan være:Føler du dig deprimeret? Har du i de seneste uger været nedtrykt, deprimeret eller følt, at det hele er håbløst? Har du været mindre interesseret i det, du plejer at være glad for?¹⁰⁶.

Man kan skelne mellem depression og den krise, der opstår som en naturlig reaktion på en svær situation med tab af helbred og fremtidsudsigter hos den uhelbredeligt syge patient. Nedenstående kan benyttes til at skelne mellem depression og ”ked af det-hed”:

Depression følges ofte af angst. Depression kan forværre andre symptomer hos den alvorligt syge patient, f.eks. smerter, søvnbesvær, kvalme, træthed og muskelspændinger. Depression kan bidrage til social isolation og tilbagetrækning.

Årsager

Nuværende eller tidligere psykiatrisk sygdom, inklusive tidligere depressive episoder, disponerer for ny depression.

En række faktorer kan medvirke til udvikling af depression:

• Eksistentielle overvejelser (at skulle leve med livstruende sygdom)

• Familiære og psykosociale faktorer

• Medikamenter (betablokkere, steroider, opioider m.fl.)

• Metaboliske forstyrrelser (hypothyreose, hypercalcæmi).

Spørgeskemaet Major Depression Inventory (MDI) og kriterierne fra ICD-11 kan bruges til at screene for depression¹⁰⁷. Hamiltons depressionsskala kan ikke bruges i palliativ sammenhæng.

Behandling

Ved moderat til svær depression: Kombiner medikamenter og psykologisk intervention¹⁰⁶. Der er effekt af psykoterapi til patienter med palliativ tilstand og depression⁹⁵.

Diarré er tynd eller flydende afføring tre eller flere gange i døgnet, evt. ledsaget af afføringsinkontinens.

Årsager

• Overdosering af laksantia

• Medicinbivirkninger (antibiotika, antidepressiva, antacida, betablokkere, NSAID, kemoterapi/immunterapi)

• Sterkoral diarré

• Overforbrug af alkohol

• Gastrointestial infektion (inkl. clostridioides)

• Steatorré (pancreas insufficiens)

• Kroniske tarmlidelser

• Laktoseintolerance

• Hyperthyreose

• Tumorer i tarmen

• Strålebehandling

• Følge efter tarmresektion

• Funktionel diarré.

Behandling

Den grundlæggende årsag søges behandlet.

Husk, at svær obstipation kan give ”overløbsdiarré” (sterkoral diarré).

Dyspnø/åndenød er en ubehagelig fornemmelse af ikke at kunne få luft nok − en subjektiv oplevelse, der ikke nødvendigvis er objektivt registrerbar. Symptomet er ofte forbundet med angst, en oplevelse af og en frygt for at blive kvalt.

Årsager

• Lungesygdomme (lungekræft, KOL, emfysem, lungefibrose, pneumoni, bronkitis, sekret, lunge-emboli)

• Anæmi

• Hjertesvigt

• Rumopfyldende processer i thorax (primære tumorer, metastaser, hydro- eller pneumothorax, lymfangitis carcinomatosa)

• Rumopfyldende processer i abdomen (ascites, hepatomegali, obstipation, ileus)

• Pericardieeksudat

• Vena cava superior-syndrom

• Angst

• Smerter.

Behandling

Behandl den udløsende årsag, hvis muligt8. Forklar patienten, at selv svær åndenød kan lindres. Start på non-farmakologiske tiltag, og vær ikke afventende med farmakologisk behandling, hvis der er behov for det.

Morfin har effekt ved dyspnø^8,112. Morfin virker direkte på respirationscentret og virker bedst som fast forebyggende behandling¹¹³ med mulighed for p.n. morfin.

Oxycodon har ikke påviselig effekt på dyspnø. Fentanyl har effekt, men ved højere dosis.

Benzodiazepiner har ikke effekt som standardbehandling mod åndenød¹¹⁴, men kan benyttes som supplement mod angst, når non-farmakologisk behandling og opioider ikke har tilstrækkelig effekt.

Hikke er en refleks med spastisk, rytmisk sammentrækning af diafragma, som skaber en pludselig inspiration, der bliver afbrudt af, at stemmebåndene klapper sammen. Det kan vare fra minutter til timer, men det kan også være langvarigt og meget pinefuldt.

Årsager

Perifer nervepåvirkning (nervus vagus, nervus phrenicus):

• Udspilet ventrikel, gastritis/refluks, abdominal distension, tarmobstruktion

• Irritation af diafragma (tumorindvækst, levertumor, ascites, subfrenisk absces)

• Tumor i halsregionen

• Mediastinaltumor/empyem

• Akut myokardieinfarkt (AMI)

• Kirurgi.

Forhøjet intrakranielt tryk:

• CNS-tumorer, blødning, ødem.

Toksisk effekt af:

• Nyresvigt

• Elektrolytforstyrrelser

• Hyperglycæmi

• Infektion

• Alkohol.

Behandling

Evt. udløsende årsag behandles. Symptomatisk behandling er vanskelig og dårligt dokumenteret.

Ved behandlingssvigt: Kontakt specialiseret palliativ enhed eller anden relevant fagspecialist.

Det kan være primære hjernetumorer eller metastaser. Metastaser er særligt hyppigt ved brystkræft, lungekræft, malignt melanom og gastrointestinale kræftsygdomme.

Symptomerne er ofte diffuse. Der kan være kognitive symptomer og følelsesmæssige ændringer, hvilket gør belastningen af de pårørende stor. Det kan være ligesom at ”miste hinanden før tid”.

Kompleksiteten med mulige motoriske, kognitive og følelsesmæssige symptomer gør en tværfaglig tilgang nødvendig (fysioterapeut, ergoterapeut, psykolog). Hvis der ikke er de nødvendige ressourcer i primærsektoren, anbefales henvisning til specialiseret palliativ indsats.

Symptomer

Symptomerne kan skyldes forøget intrakranielt tryk og/eller tumorlokalisation:

• Hovedpine

• Kramper

• Kvalme, opkastning

• Bevidsthedspåvirkning

• Neurologiske symptomer

• Kognitive forandringer.

Hoste er et hyppigt symptom hos patienter med palliative behov, uanset primær sygdom.

Det ses især hos patienter med KOL, lungecancer og lungefibrose.

Årsager

• Luftvejsinfektioner

• Lungestase

• Rygning

• Gastrointestinal refluks

• Behandling med ACE-hæmmere

• Kroniske hjerte- og lungelidelser

• Tumorindvækst eller kompression i luftveje

• Pleurapåvirkning (pleuravæske, pneumothorax, metastaser)

• Lungemetastaser

• Stråleskader.

Behandling

Behandling rettes om muligt mod den udløsende faktor og efter hostetypen (tør eller produktiv). Lindring kan ske ved at behandle årsagen, at forsøge at gøre hosten mere effektiv eller at forsøge at undertrykke hosten.

Overvej og undersøg evt. for hypercalcæmi ved uspecifikke symptomer.

10-30 % af kræftpatienter udvikler hypercalcæmi. Det ses hyppigst ved myelomatose, brystkræft, lungekræft og nyrekræft. Cirka 80 % har knoglemetastaser. Hypercalcæmi er defineret som ioniseret calcium >1,6 mmol/l.

Symptomerne er vage og diffuse og kan behandles effektivt!Konferer gerne med specialist i palliativ medicin.

Årsager

Hypercalcæmi er et paraneoplastisk fænomen, der ikke nødvendigvis er korreleret til knoglemetastaser. Hypercalcæmi opstår, fordi de maligne celler i eller uden for knoglerne frigør stoffer, der i sidste ende fører til en frisættelse af kalk fra knoglesystemet og nedsættelse af den renale tubulære kalkudskillelse.

Symptomer

• Træthed

• Madlede

• Kvalme

• Opkastning

• Forstoppelse

• Vægttab

• Knoglesmerter

• Polyuri eller dehydrering.

Neurologiske symptomer varierer fra muskelsvaghed og svimmelhed til konfusion, delirium, kramper og koma.

Symptomernes sværhedsgrad er relateret til sværhedsgraden af hypercalcæmien og kan føre til døden.

Behandling

Afhængigt af patientens tilstand og forventede restlevetid vurderes det, om patienten bør indlægges.

Kløe er en ubehagelig følelse i hud eller slimhinder, som fremkalder et ønske om at klø sig. Årsagen er ofte multifaktoriel, og behandlingen retter sig mod underliggende årsag.

Årsager

• Tør hud

• Hudsygdomme

• Medicinbivirkning (morfin m.m.)

• Kolestase/uræmi

• Hæmatologiske kræftsygdomme

• Neuropatisk kløe

• Paraneoplastiske fænomener.

Anamnese

• Varighed og døgnvariation?

• Intensitet?

• Andre i familien, som lider af kløe?

• Hvad lindrer?

• Medicinanamnese.

Patienter med kognitiv svækkelse behandles som andre patienter, men kommunikationen er en udfordring.

Samtaler om ønsker for fremtidig pleje og behandling (FPB) bør tages tidligt i forløbet (se kapitel 7).

Patienters kognitive evner kan svækkes af traumer, sygdomsbehandling, sygdomme, inkl. progredierende neurodegenerative sygdomme som Parkinsons sygdom, demenssygdomme og hjernetumorer.

Opmærksomhedspunkter hos patienter med kognitiv svækkelse

Det er afgørende, at medarbejdere og pårørende er opmærksomme på at forstå og fortolke patientens adfærd og på de små ændringer, som kan være udtryk for, at der er noget i patientens omgivelser, der ikke fungerer, og som man derfor skal tilpasse eller ændre⁵⁰.

Samtaler om ønsker for fremtidig pleje og behandling (FPB) kan med fordel afholdes tidligt i sygdomsforløbet, så beslutninger kan træffes mens patientens kognitive og kommunikative evner tillader det – og dermed i højere grad tager udgangspunkt i patientens præferencer og ønsker.

Hvis patientens egne ønsker og holdninger ikke er dokumenteret, og patienten ikke selv er i stand til at træffe beslutning, må samtalerne tages med nærmeste pårørende eller værge (se kapitel 7).

Adfærdsændringer

Hos patienter med manglende sprog kommer forskellige symptomer ofte til udtryk gennem ændringer af adfærd. Patienten kan være urolig, agiteret eller mere forvirret end vanligt som udtryk for f.eks. smerter eller infektion. Hvis der også observeres svækket og vekslende opmærksomhed eller hallucinationer, bør reversible årsager til delirium undersøges (se afsnit om delir på side 58).

Adfærdsændringer kan også være tegn på mistrivsel eller uopfyldte behov, f.eks. at patienten er angst eller utryg, fryser eller er for varm, har behov for at lade vandet eller have afføring. Overvej, om der er sket forandringer, som kan forklare adfærden – tænk både på miljømæssige/sociale årsager og fysiske årsager⁵⁰.

Første krampeanfald bør sædvanligvis føre til udredning af årsag. Kramper kan vise sig ved fokale eller generaliserede anfald.

Årsager

• Primære eller metastatiske hjernetumorer

• Apopleksi

• Metabolisk encefalopati (f.eks. hypoglycæmi, hypercalcæmi, uræmi)

• Abstinenser

• Slutstadiet af demens.

Behandling

• Midazolam (2,5) 5-10 mg s.c./i.m.

• Buccolam® mundhulevæske 5-10 mg (gives som enkeltdosis. Indsættes langsomt i hulrummet mellem gumme og kind. Ved større doser fordeles dosis i begge sider af munden).

• Diazepam 10 mg im/s.c./rektalt.

Forebyggende krampebehandling bør ske i samråd med neurolog. Indtil dette er muligt, kan der eventuelt påbegyndes behandling med:

• Lamotrigen (Lamictal®): 25 mg × 1, gradvist stigende til 200 mg eller

• Levetiracetam (Keppra®): 250 mg × 2, gradvist stigende til 500 mg × 2.

Ved hjernetumor/metastaser og kramper desuden:

• Prednisolon 100 mg × 1 mane (nedtrappes langsomt til lavest mulige dosis med effekt).

Kvalme og opkastning er hyppige symptomer^117,118. Vedvarende opkastning kan medføre dehydrering og elektrolytforstyrrelser. Symptomerne er ofte udmattende både fysisk, psykisk og socialt.

Årsager

Gastrointestinale:

• Svamp i mund, svælg og spiserør

• Obstipation

• Ventrikelparese

• Tarmobstruktion

• Ascites

• Gastritis

• Levermetastaser.

Cerebrale:

• Hjernetumor

• Hjernemetastaser

• Strålebehandling

• Angst

• Anspændthed

• Smerter

• Depression.

Kemiske/metaboliske:

• Nyresvigt

• Leversvigt

• Elektrolytforstyrrelser (natrium, kalium, calcium)

• Dehydrering

• Medikamenter (NSAID, opioider, kemoterapi)

• Anæmi

• Stråleterapi.

Behandling

Forsøg at finde den udløsende årsag. Ved moderat til svær kvalme bør subkutan behandling overvejes. Det kan være nødvendigt med kombinationsbehandling.

Malign tarmobstruktion er helt eller delvist tarmstop hos kræftpatienter. Det ses oftest ved fremskreden og recidiverende cancer, primært ovarie- og colorektalcancer. Symptombilledet kan afspejle om passagehindringen sidder højt eller lavt i gastrointestinal-kanalen.

Symptomer

• Abdominalsmerter

• Kvalme og opkastning (evt. fækulent)

• Afførings- og flatusstop.

Årsager

• Primær abdominal-tumor

• Udbredte metastaser i abdomen (karcinomatose)

• Adhærencer efter operation eller strålebehandling

• Svær obstipation (kan være medikamentelt udløst)

• Hernie/volvulus.

Behandling

De fleste patienter skal indlægges, men ved kort restlevetid kan medicinsk behandling i hjemmet være relevant. Den egentlige behandling er kirurgisk, men mortaliteten ved operation er ca. 25 %¹²¹.

Formålet med konservativ medicinsk behandling er

• at lindre smerterne: opioid, glycopyrroniumbromid (Robinul®), hyoscinbutylbromid (Buscopan®)

• at mindske dannelsen af tarmsekreter: glycopyrroniumbromid (Robinul®) inj. s.c. hyoscinbutylbromid (Buscopan®)

• at lindre kvalme og opkastning: haloperidol (Serenase®), steroid

• at mindske tumorødem: steroid^122,123.

Konferer gerne med specialist i palliativ medicin.

Ved malign tarmobstruktion

• Seponer motilitetsstimulerende laksantia.

• Metoklopramid (Primperan®, Emperal®) er kontraindiceret.

Mundsvamp ses hyppigt hos patienter med svækket immunforsvar og ved brug af inhalationssteroid.

Årsager

• Mundtørhed

• Antibiotikabehandling

• Steroidbehandling, inklusive inhalationssteroid

• Almen svækkelse.

Symptomer

Glat, rød og evt. øm slimhinde på den hårde og bløde gane, tungen eller kindens slimhinde og/eller hvide belægninger i mundhulen.

Årsager

• Medicinbivirkning (opioider, antidepressiva, antikolinergika m.fl.)

• Kemoterapi, stråleterapi

• Dehydrering

• Infektioner

• Angst, depression

• Mundrespiration.

Obstipation kan forårsage betydeligt ubehag og lidelse. Problemet overses ofte og undervurderes af behandlerne. En patient kan være svært obstiperet trods daglig eller næsten daglig afføring, hvis det kun er den nederste del af tarmen, der tømmes. Vær opmærksom på, at diarré også kan være et forstoppelsessymptom (sterkoral diarré). Et godt hjælpemiddel kan være Bristolskalaen.

Symptomer

• Smertefuld afgang af små, hårde fækalier

• Oppustethed, koliksmerter, følelse af insufficient tømning

• Kvalme, opkastning og diarré (sterkoral)

• Madlede

• Urinretention

• Konfusion/delirium.

Årsager

• Grundsygdom

• Medikamenter (f.eks. opioider, kalk, antidepressiva, ondansetron)

• Nedsat væske- og fiberindtag, dehydrering

• Hypercalcæmi, hypothyreose

• Træthed, depression, fysisk inaktivitet

• Tarmobstruktion

• Ikke-optimale toiletfaciliteter.

Behandling

Behandl årsagen om muligt¹²⁵.

Målet er blød, ubesværet afføring hver eller hver anden dag, også hos småt spisende.

Fortsæt laksantia i mindre dosis, når afføringen er normaliseret.

Ved opioidbehandling bør laksantia startes samtidig og fortsættes, så længe patienten er i behandling med opioid.

Ved opioidbehandling og manglende effekt af gængse præparater: Rådfør dig med specialiseret palliativ enhed.

Seksualitet og intimitet kan være udfordret ved den alvorligt syge og døende.

Årsager

Grundsygdommen

Komorbiditet (somatisk og psykisk)

Kirurgi

Bivirkninger af medicin

Barrierer

• Hos den syge

• Hos den pårørende

• Hos sundhedsprofessionelle

• I omgivelserne.

Emnet uddybes f.eks. i bogen ”Palliativ medicin – en lærebog”5.

Behandling

Smerter i palliativ sammenhæng er ofte en mosaik af akutte og kroniske smerter med nociceptive og neuropatiske smertekomponenter, hvor smerteoplevelsen er flettet ind i en psykologisk, eksistentiel og social respons på alvorlig livstruende sygdom.

Denne kompleksitet beskrives som den ”totale smerte”, som består af fire dimensioner (fysisk, psykisk, social og åndelig smerte), der gensidigt påvirker hinanden (se figur 13).

Akut opståede smerter hos en patient med kroniske smerter kan skyldes nyopstået sygdom eller gennembrudssmerter, der er opstået pludseligt oveni relativt stabile baggrundssmerter.

Smerteanalyse

• Debut

• Lokalisation

• Smerteintensitet: i hvile, ved belastning (evt. VAS/NRS)

• Type: somatisk, visceral, neuropatisk

• Smertemønstre: kontinuert, anfald, døgnvariation

• Udløsende, forstærkende og lindrende faktorer

• Psykosociale forhold

• Årsag(er)

• Behandlingseffekt og bivirkninger (gennembrudssmerter)¹²⁶.

Farmakologisk smertebehandling

Medicinen gives peroralt med faste intervaller, da smertefrihed tilstræbes i hvile og under søvn¹²⁶. Der suppleres med p.n. medicin, så der opnås acceptabel lindring ved belastning/aktivitet.

Hos patienter med palliative behov er somatiske og viscerale smerter ofte opiodfølsomme. Neuropatiske smerter er følsomme for opioider, men behandlingen må ofte suppleres med andre analgetika rettet mod neuropatiske smerter.

Svage analgetika

Paracetamol anvendes bedst i fast dosering, eventuelt som depotpræparat. Overvej at seponere ved samtidig behandling med moderate til høje doser af opioider.

NSAID kan med stor forsigtighed anvendes ved inflammation. Ibuprofen er førstevalg. Doser på 400 mg × 3 anses for relativt sikre hos patienter under 65 år, som ikke lider af hjertesygdom, nyresygdom, dissemineret kræftsygdom, diabetes eller tidligere har haft mavesår¹²⁷.

Paracetamol og NSAID bør ikke bruges som suppositorium.

• NSAID medfører stor risiko for bivirkninger fra ventrikel, hjerte, hjerne og nyrer.

• Overvej syrepumpehæmmer ved brug af NSAID.

Opioider

Opioider er en samlet betegnelse for morfin og morfinlignende lægemidler. Behandling iværksættes, når behandling med milde analgetika ikke er tilstrækkelig. De anbefalede præparater til patienter med palliative behov er morfin, oxycodon og fentanyl.

Metadon kan anvendes i samarbejde med en specialist i palliativ medicin⁸.

Dosering af depotmorfin anbefales 2 gange dagligt, men det kan være nødvendigt med 3 doser dagligt ved smertegennembrud eller abstinenser¹²⁶.

Morfin er førstevalg

Morfin kan gives peroralt og subkutant.

Hurtigt virkende peroral morfin: Begyndende effekt efter 30 min. med maks. effekt efter 1-2 timer. Virker i 4-5 timer.

Depotmorfin: Virker i ca. 12 timer.

Når tabletter ikke længere kan indtages, anbefales subkutan indgift minimum 4 gange i døgnet (se kapitel 12 om subkutan behandling).

Start af opioidbehandling

Opioidbehandling kan påbegyndes på to ligeværdige måder:

1. Depotmorfin (5-10 mg × 2) suppleret med hurtigt virkende morfin (2,5-5 mg) p.n. P.n.-forbrug registreres. Dosis justeres efter 2-3 dage på baggrund af respons og forbrug.

2. Hurtigt virkende morfin 2,5-5 mg p.n. Forbruget registreres. Dosis justeres efter 1-3 døgn. Dosis konverteres direkte til depotmorfin (1:1).

Husk altid laksantia.

Oxycodon

Oxycodon har ikke dokumenteret bedre effekt end morfin, men der er individuelle forskelle på opioiders effekt og bivirkningsprofil. Oxycodon kan gives peroralt eller subkutant. Hurtigvirkende oxycodon har begyndende effekt efter ca. 30 min. med maks. effekt efter en time og virker i 6-8 timer.

Omregningsfaktor: p.o. oxycodon – s.c. oxycodon: 3:2 (f.eks.: 15 mg oxycodon p.o. svarer til 10 mg oxycodon s.c.).

Ved peroral behandling er oxycodon 1,5-2 gange så potent som morfin, dvs. at 20 mg morfin svarer til 10-15 mg oxycodon.

Fentanyl

Fentanyl er et meget potent opioid, der primært bruges i plasterform. Det findes også som sugetablet, resoriblet og nasalspray til brug ved gennembrudssmerter. Disse præparater er kostbare, potente og svære at dosere og bør kun benyttes i samarbejde med fagspecialist.

Fentanylplaster bruges ofte sammen med p.n. morfin. Ved brug af plaster er effekten langsomt indsættende, så plaster er ikke egnet til optitrering af dosis. Der er en betydelig risiko for overdosering ved brug af fentanylplaster!

Plasteret afgiver fentanyl gradvist over ca. 3 døgn. Virkningen viser sig først op til 24 timer efter, at plasterbehandlingen påbegyndes, og effekten holder sig tilsvarende16-24 timer efter, at plasteret tages af. Plasterbehandling er et godt valg, hvis peroral behandling ikke længere er muligt, hvis compliance er dårlig eller korttarmssyndrom giver dårlig optagelse af peroral medicin.

Bivirkningerne er de samme som ved morfin (se herunder).

Behandling med fentanylplaster

• Behandling med fentanylplaster bør sædvanligvis først påbegyndes, når opioidbehovet er fastlagt ved behandling med morfin eller oxycodon.

• Et fentanylplaster med 25 mikrogram/time svarer til ca. 60 mg morfin p.o./døgn.

• Marker på plastret med kuglepen, hvilken dato det er påsat (skiftes hver 3. dag).

• Brug morfin som førstevalg til p.n.

• Fentanylplaster er førstevalg ved kendt nedsat nyrefunktion (eGFR <30).

• Fentanyl optages gennem fedt. Patienter med svær kakeksi har ikke altid gavn af plaster.

• Absorptionshastigheden øges ved feber og nedsættes ved sved.

Tramadol har ikke plads i palliativ smertebehandling, da smerterne med stor sandsynlighed vil progrediere. Tramadol kan give serotonerge bivirkninger, særligt i kombination med antidepressiva med seretonerg effekt (se ”Smerteguide 2019”¹²⁶). Omregningsfaktor for tramadol: morfin 5-10:1 (f.eks.: 50 mg tramadol svarer til 5-10 mg morfin).

Buprenorfin bør som hovedregel ikke anvendes, da stoffets rolle i palliativ smertebehandling er uafklaret. Buprenorfinplaster på 5 mikrogram/time svarer til ca. 7,5 mg morfin/døgn. Det kan være et godt valg som start på opiodbehandling hos skrøbelige ældre med stærke smerter.

Metadon har en kompleks farmakokinetik med varierende halveringstid og betydelig risiko for overdosering. Metadon må ikke bruges som p.n.-medicin. Stoffet bør kun anvendes i samråd med specialist i palliativ medicin.

Ved omregning fra ét opioid til et andet kan nedenstående omregningsfaktorer bruges.

Vigtige omregningsfaktorer

1. Subkutan morfindosis er 1/3 af peroral morfindosis*.

2. P.n.-morfindosis er 1/6 af den totale døgndosis for opioid (inkl. evt. opioidplaster omregnet til morfin), evt. mindre ved meget høje doser.

3. Fentanylplaster: 25 mikrogr./time svarer til ca. 60 mg morfin p.o./døgn.

4. Peroral oxycodon er 1,5-2 gange så potent som morfin (dvs. 10-15 mg oxycodon svarer til 20 mg morfin).

*Omregningsfaktoren er 1/3-1/2. Her bruger vi 1/3 i tråd med ”Smerteguide”¹²⁶.

Omregner findes i promedicin Oversigt over beregnere - Medicin.dk.

Opioidrotation

Der er individuelle forskelle på opioiders effekter og bivirkninger. Ved opioidrotation konverteres et opioid til et andet efter en ækvipotenstabel, se f.eks. Smerteguide 2019, side 21¹²⁶. Brug evt. omregneren på pro.medicin.dk Oversigt over beregnere - Medicin.dk.

Dosis af det nye opioid skal som regel reduceres med 25-50 %. Patienten udstyres med p.n.-medicin og optrappes derefter forsigtigt efter behov. I almen praksis er bivirkninger den hyppigste årsag til opioidrotation. Ved opioidrotation pga. manglende behandlingseffekt anbefales henvisning til specialiseret palliativ indsats.

Analgetika til neuropatiske smerter

Morfin har god effekt på neuropatiske smerter, men der kan være behov for supplerende behandling med antidepressiva og/eller antiepileptika¹²⁶:

Antidepressiva mod neuropatiske smerter

Tricykliske antidepressiva (TCA):

• Nortriptylin

• Amitriptylin.

Begyndelsesdosis for begge præparater er 10 mg x 1-2/døgn (amitriptylin doseres

kun til natten). Begynd med en lav dosis, der gradvist (f.eks. 10 mg hver 3. dag) justeres op til maks. 75 mg/døgn fordelt på flere doser.

Den smertestillende virkning indtræder i løbet af 3-8 døgn. ”Start low, go slow” for at undgå bivirkninger. Man kan med fordel bruge amitriptylin (sederende) til natten sammen med nortriptylin om morgenen og evt. til middag.

TCA kan ikke anvendes som p.n.-medicin.

Bivirkninger: Amitriptylin har en sederende, søvnforbedrende effekt og en stærk antikolinerg virkning og bør derfor benyttes med stor forsigtighed til skrøbelige/ældre patienter.

Desuden kan ses nedsættelse af blodtrykket, ortostatisme, arytmi (EKG kan overvejes, hvis relevant) og klassiske antikolinerge bivirkninger som mundtørhed, vandladningsbesvær, svedtendens, svimmelhed, delirium og obstipation.

SNRI:

• Duloxetin: startdosis: 30 mg × 1, maks. 120 mg/døgn

• Venlafaxin: startdosis: (37,5-)75 mg × 1, maks. 225 mg/døgn.

Bivirkninger: kvalme, mundtørhed, svimmelhed, hovedpine, øget svedtendens. Både duloxetin og venlafaxin bør om muligt seponeres gradvist.

SSRI har ingen dokumenteret effekt på smerter.

Antiepileptika mod neuropatiske smerter

Gabapentin: startdosis: 300 mg optrappes gradvist med 300 mg hver 3. dag til effekt, maks. 3600 mg/døgn.

Bivirkninger: er ofte sederende. Gabapentindosis nedsættes til ældre og ved nedsat nyrefunktion.

Pregabalin: startdosis: 25 mg × 1-2 og kan gradvist øges hver 3.-7. dag til maks. 600 mg/døgn.

Bivirkninger: træthed, svimmelhed, mundtørhed, øget appetit, delirium. Seponering bør om muligt ske gradvist.

Andre medikamenter med mulig analgetisk effekt

Steroid: Ved smertetilstande med betydelig inflammatorisk komponent (knoglemetastaser, kræftsår, initiale smerter efter strålebehandling) eller ved smerter pga. tumortryk kan steroid ofte have en god effekt (prednisolon, initialt 25-50 mg morgen).

Spasmolytika: Ved smerter pga. muskelspasmer kan f.eks. baclofen forsøges. Dosis: 5 mg × 1-3. Gradvist optitrering til vedligeholdelsesdosis på 30-75 mg/døgn. Seponering bør om muligt ske gradvist.

Antikolinerge spasmolytika: bruges ved koliksmerter/subileus.Hyoscinbutylbromid (Buscopan®) 20 mg x 3-6.Glycopyrroniumbromid (Robinul®) 0,2 mg x 3-6/dosis til koliksmerter.

Specifik onkologisk smertebehandling

Strålebehandling kan give god smertestillende effekt ved knoglemetastaser og kan være relevant ved medullært tværsnitssyndrom (se side 96). Strålebehandling kan også lindre smerter ved tumortryk eller indvækst i nerveplekser. Der er en latenstid på dage til uger, før fuld effekt viser sig. Palliativ strålebehandling kan gives som en enkelt stor dosis eller fordelt på flere behandlinger. Konferér gerne med lokal vagthavende onkolog.

Kemoterapi kan reducere tumorstørrelse og derved være en del af den smertelindrende behandling.

Sved kan være et generende symptom.

Årsager

• Feber/sepsis

• Endokrinologisk lidelse (diabetes, thyrotoksikose m.fl.)

• Lymfom

• Dissemineret kræftsygdom

• Behandling (specielt behandling med antidepressiva, antihormoner eller opioider).

Behandl om muligt den udløsende årsag.

Synkebesvær har stor negativ effekt på livskvaliteten.

Årsager

• Mundgener (se side 79)

• Svampeinfektion i svælg/øsofagus (evt. uden synlig svampeinfektion i mund/svælg) (se side 78)

• Refluks/ulceration

• Strålefølger

• Tumortryk eller -indvækst

• Almen svækkelse

• Svælgparese (neurologisk lidelse eller tumorrelateret).

Symptomer

• Synkesmerter

• Krampe i spiserøret

• Fejlsynkning

• Kompromitteret synkefunktion (hoste ved måltid, aspiration).

Behandling

Afhænger af årsag, graden af obstruktion, varighed og patientens forventede restlevetid.

Emnet er ofte tabuiseret. Vis interesse, og spørg åbent ind til det. Det kan være godt for patienten at sætte ord på og dele lidelsen med en fagperson.

Ved første opståede sår bør der evt. biopteres (henvis til relevant afdeling), så baggrunden afklares.

Liggesår/decubitus

Vær opmærksom på decubitus i den terminale fase. Det kan være årsag til smerte og uro hos den sengeliggende patient. Tal med den kommunale sygeplejerske tidligt i forløbet om madras og aflastning.

Kræftsår

Næsten alle kræftformer kan sprede sig til hud, og 5-10 % af alle kræftpatienter får hudinvolvering^128,129. Brystkræft står for 50 % af alle kræftsår¹³⁰.

Bandager

• Ved rent, ikke-væskende eller let væskende sår: skumbandage alene.

• Ved nekroser og sårskorper: hydrogel samt skumbandage.

• Ved væskende og/eller blødende sår: hydrofiberprodukt/alginat samt skumbandage. Helst med klæb til forhindring af gennemsivning og lugt.

• Ved ildelugtende/infektiøst sår: sølvbandage/honningbandage (evt. kulbandage, som dog kun reducerer lugten) samt skumbandage med klæb.

• Ved begyndende epiteldække: polyetanfilm eller uparfumeret fugtighedscreme¹²⁹.

Hvis klæb tåles dårligt, kan der forsøges med beskyttende barrierecreme eller barrierefilm, der efter indtørring giver beskyttende lag, så klæb bedre kan tolereres. Desuden beskytter barriereprodukter den omkringliggende hud mod masseration ved væskende sår. Alternativt anvendes skum uden klæb, som fikseres f.eks. med tubegaze.

Barrierefilm er et usynligt flydende barriereprodukt, som holder effekt i 24-72 timer (afhængigt af produktvariant) og ikke skal fjernes. Det sidste kan være særligt aktuelt til patienter med meget ømfindtlig hud eller f.eks. ved tryksår kombineret med inkontinens eller problematik med inkontinensrelateret dermatitis.

Husk evt. terminalerklæring, hvis det er indiceret (se kapitel 13). Sårbandager er dyre.

Råd til patienten

• Få alsidig kost

• Tag proteintilskud for at bedre sårhelingen¹³¹

• Undgå rygning

• Dyrk motion

• Oprethold socialt liv.

Ved tvivl om behandling: Henvis til sårambulatorium eller den lokale palliative enhed.

Træthed er det hyppigste symptom hos patienter med alvorlig sygdom^58,86. Fatigue er en særlig form for træthed, der viser sig ved fysisk svækkelse, trætbarhed, koncentrationsbesvær og tab af energi, og som ikke afhjælpes ved søvn.

Årsager

• Grundsygdom

• Bivirkning fra medicin

• Psykiske årsager: f.eks. depression, søvnløshed, angst

• Fysiske årsager: f.eks. smerter, infektion, anæmi, dehydrering, hypoxi

• Metaboliske årsager: f.eks. elektrolytforstyrrelser (natrium, kalium, calcium, hypo-/hyperglykæmi)

• Kakeksi

• Ernæringsproblemer.

Behandling

Udløsende årsag behandles^8,134,135.

Informer patient og pårørende om, at træthed ofte følger med sygdommen.

Tværsnitssyndrom er en alvorlig komplikation til kræft forårsaget af udefrakommende kompression af medulla spinalis eller direkte metastasering til epiduralrummet. Det kan være det første symptom på kræft. Tværsnitssyndrom forekommer hos 5-10 % af patienter med dissemineret kræftsygdom og hyppigst ved bryst-, prostata- lunge- og gastrointestinal kræft¹³⁶.

Symptomer

Tværsnitssyndrom kan optræde akut eller langsomt progredierende og overses ofte:

• Smerter (hyppigste debutsymptom), kan være lokaliseret til ryggen (thorakalt: 70 %, lumbalt: 20 %, cervikalt: 10 %) eller med udstråling til en ekstremitet

• Svaghed i ekstremiteter, besvær med at rejse sig, taber ting

• Føleforstyrrelser, som ofte starter distalt og bevæger sig proksimalt

• Blære- og tarm-inkontinens/retention

• Cauda equina-syndrom med sensibilitetsforstyrrelser i ridebukseområdet.

Behandling

Prednisolon® 100 mg p.o., Solu-Medrol® 80 mg s.c. eller Solu-Cortef® 400 mg s.c.

Akut indlæggelse til MR-skanning mhp. kirurgi og/eller strålebehandling.

Ved urinretention anlægges kateter.

Urinretention

Urinretention er hyppig i den terminale fase og kan ligesom infektioner give anledning til psykomotorisk uro stigende til delirium.

Årsager

• Medikamenter (antikolinergika, antidepressiva, opioider)

• Rektal obstipation

• Urologiske lidelser, f.eks. prostatahypertrofi

• Manifest tværsnitssyndrom.

Behandling

• Blærekateter

• Udløsende medikamenter seponeres

• Tilgrundliggende årsag behandles.

Blærespasmer

Årsager

• Infektion

• Strålebehandling

Behandling

• Morfin

• MAP-suppositorier/tabletter (magistrelt præparat, som indeholder morfinhydrochlorid 10 mg, atropinsulfattrituration 10 % DD 64 5 mg og papaverinhydrochlorid 40 mg)

• Antikolinerge midler (tolterodin, solifenacin)o Mirabegron (Betmiga®) bør overvejes ved kognitiv svækkelse.

Vena cava superior-syndrom er en mulig komplikation til maligne sygdomme med tumormasser i relation til vena cava superior, hyppigst i mediastinum. Syndromet er ubehageligt og kan være livstruende og kræve akut indlæggelse.

Årsager

Ses oftest ved:

• Lungekræft

• Malignt lymfom.

Symptomer

• Hævelse af hals, ansigt, brystkasse og arme

• Dilaterede vener, halsvenestase

• Åndenød

• Hoste

• Tachypnø

• Kvælningsfornemmelse

• Trykkende fornemmelse i hovedet

• Thorakale smerter

• Cyanose

• Synkebesvær

• Kognitiv dysfunktion, hallucinationer

• Kramper

• Kan ende med laryngeal stridor, bevidstløshed og død.

Behandling

Konferer med onkolog.