Publiseret: 2024
Palliation
9. Generelt om symptomlindring
Vent ikke på, at patienten klager over symptomer.Vær opsøgende, observer og spørg.
Årsager til symptomer
Symptomer kan skyldes:
grundsygdommen
behandlingen af grundsygdommen
komorbiditet: andre sygdomme og tilstande uden direkte relation til grundsygdom og behandling.
Effektiv symptomlindring er en væsentlig forudsætning for kvalitet og livsindhold i den sidste levetid. Symptomerne hos patienter med palliative behov kan være komplekse. Ofte optræder flere symptomer samtidigt, og de kan veksle i intensitet.
Selvom patienten har en livstruende sygdom, er grundsygdommen ikke altid årsag til ethvert symptom. Overvej, om symptomerne kan have andre årsager.
Kortlægning af symptomer
Diagnostisk opmærksomhed er nødvendig, da tiden er dyrebar.
Vurdér altid, om behandling og udredning har et klart formål, da det ellers kan være en unødvendig belastning.
Ved alle tilstande – før handling:
Overvej årsager: Fokuser på potentielt reversible tilstande.
Undersøg patienten.
Estimer forventet restlevetid.
Vurder behandlingsbehov.
Lav en handlingsplan.
Symptomets årsag søges fastslået via omhyggelig anamnese og objektiv undersøgelse. Brug EORTC QLQ-C15-PAL (hvis patienten kan medvirke til det) for at fange de symptomer, som er mest væsentlige for patienten59,60 (se kapitel 6 og bilag 6). Supplér med parakliniske undersøgelser (laboratorie- og billeddiagnostik), hvor det er klinisk relevant.
Kortlæg:
Hvad ønsker patienten? Har de pårørende og øvrige behandlere supplerende viden? Brug denne information som beslutningsgrundlag for intervention. Tag hensyn til balancen mellem omkostningerne for patienten (tid og kræfter) og udbyttet eller nytten af undersøgelsen. Balancen ændrer sig over tid og med forventet restlevetid.
Fokus er rettet mod den bedst mulige livskvalitet og mindst mulige belastning af patienten.
Patient, pårørende og evt. plejepersonale skal inddrages aktivt, da dette er afgørende for effektiv lindring af alle symptomer. Kun patienten kender balancen mellem virkning og bivirkning, f.eks. hvor meget medicinbetinget påvirkning, der kan accepteres, til gengæld for lindring. Patienten udtrykker symptomer både verbalt og nonverbalt. Den lægelige vurdering og opfølgning foretages bedst ansigt til ansigt med patienten.
Symptombilleder hos patienter med palliative behov
Patienter i palliative forløb lider af en række forskellige symptomer, som afhænger af grundsygdommen. I den sidste tid er symptombilledet dog mere ens hos de fleste patienter.
De hyppigste symptomer (på tværs af sygdomme) er smerter, fatigue, madlede, åndenød og bekymring86. Mange af disse indgår i spørgeskemaet EORTC QLQ-C15-PAL. Blandt danske patienter lider 88 % af træthed og 75 % af appetitløshed, mens knap 2/3 lider af søvnløshed og/eller kognitiv dysfunktion og cirka halvdelen af åndenød, diarré, smerter, kvalme/opkastning og/eller forstoppelse87.
Nogle tilstande kræver akut indsats, uanset hvor fremskreden patientens sygdom er. Urinretention, kramper og blødning kan opstå uafhængigt af grundsygdom. Tværsnitssyndrom, malign tarmobstruktion, vena cava superior-syndrom og hypercalcæmi er som regel forbundet med kræftsygdomme.
Behandling af symptomer
Årsagen til symptomet behandles, hvis det er muligt. I samarbejde med patient og pårørende sættes realistiske mål for behandlingen. Patient og pårørende skal orienteres om, at der findes andre muligheder end farmakologisk behandling.
Vær opmærksom på, om patienten er ryger, eller tidligere eller aktuelt har misbrug af alkohol, medicin eller andre stoffer. Der kan være brug for nikotinplaster, abstinensbehandling, eller at patienten får en genstand. Smertebehandling kan være vanskelig hos medicin- og stofmisbrugere. De kan evt. henvises til specialiseret palliation.
Nyrefunktion er hyppigt påvirket i denne patientkategori, hvilket kan give ubehagelige bivirkninger ved den lindrende behandling. Det gælder særligt, hvis det palliative forløb er af længere varighed.
Behandlingsmuligheder
Der findes mange tilbud om behandling til patienten med palliative behov. Her omtales tre områder, hvor der er evidens og erfaring for, at behandlingen har positiv effekt for patienten: fysioterapi, ergoterapi og akupunktur.
Fysioterapi
kan med fordel bruges til:
at lette åndenød
at lindre smerte
at mindske funktionstab
at lindre kropsligt ubehag
at lindre ødemer/lymfødem
at lindre obstipation
at lindre angst og uro
at øge kropsforståelse og selvindsigt.
Den palliative fysioterapi er mere tidskrævende og kræver tættere kontakt med patient og dennes pårørende end almindelig fysioterapi. Derudover fordres et tværfagligt samarbejde og god kommunikation med de faggrupper, der er involveret i behandlingen af patienten88–90.
Hvis patienten er erklæret terminal, kan der søges om dækning af egenbetaling til fysioterapi (se kapitel 13 og tekstforslag i bilag 11).
Ergoterapi
kan bidrage med:
at aktivitetstræne og evt. rådgive om hjælpemidler
at anvise hensigtsmæssige hvilestillinger, liggestillinger og siddestillinger
at rådgive om indretning og miljømæssige forhold i behandlingsmiljø og eget hjem
at undervise plejepersonale i hensigtsmæssig håndtering og vejledning af patienten.
I den tidlige palliative fase kan ergoterapeuter være med til at fastholde fokus på meningsfulde aktiviteter og hjælpe med at omorganisere aktiviteter ved behov90 (se kapitel 13).
Akupunktur
kan overvejes - trods svag evidens for effekten på palliative symptomer91-93 - ved:
kvalme og opkastning
smerter
træthed
angst og uro
åndenød
mundtørhed
hedeture
søvnløshed.
Farmakologisk behandling
De overordnede principper for farmakologisk behandling er:
Afprøv virkning. Monitorer effekt og bivirkning. Seponer ved manglende effekt eller for mange bivirkninger.
Ved ældre/skrøbelige: Start med halv dosis. Fortsæt gerne med fast lav dosering51.
Dokumenter indikationen, tankegangen bag, og hvem der evt. har givet faglige råd.
Følg behandlingseffekt og bivirkninger.
Planlæg opfølgning.
Afmedicinering er en væsentlig del af den palliative indsats
Overvej:
Er behandlingen livsvigtig, forebyggende eller symptomlindrende?
Er indikationen fortsat til stede?
Brug gerne Seponeringslisten21.
Medicinen kan administreres på forskellige måder. Hvis peroral medicin er mulig, foretrækkes det. I den sidste tid, hvor patienten ikke længere kan synke peroral medicin, skiftes til subkutan administration94 (se kapitel 12).
Administrationsmåder
Peroral: Foretrækkes, så længe det er problemfrit for patienten.
Transkutan: Foretrækkes, når peroral behandling er vanskelig.Ved overgang til subkutan behandling bør igangværende plasterbehandling fortsættes94.Vær opmærksom på, at plasteret skal placeres, hvor huden er intakt og ikke ødematøs. Ulemperne er, at det ikke kan bruges til hurtig optitrering. Patienter i den terminale fase har risiko for underdosering (dårlig hudgennemblødning) eller overdosering (aftagende omsætning af medicinen).
Subkutan: Foretrækkes, når peroral behandling er vanskelig.
Kutan: God til behandling af smertefulde sår (se side 92).
Rektal: Anbefales ikke. Ubehagelig for patienten og pårørende, grænseoverskridende, usikker absorption.
Intramuskulær: Smertefuldt. Kan bruges ved akut behov for hurtig effekt f.eks. furosemid ved lungeødem eller midazolam ved kramper eller voldsom blødning.
Intravenøs: Uhensigtsmæssig og kompliceret uden for hospitalsregi med risiko for infektioner og morfinrus (især i terminalfasen).