Palliation

12. Subkutan behandling

Subkutan behandling i den terminale fase er ”best practice”¹³⁸.

Den medicinske behandling ændres i slutningen af den sene og i den terminale fase. Der er behov for, at læge og sygeplejerske er forudseende, og at medicin, som kan blive aktuel ved evt. akutte symptomer, findes i hjemmet¹³⁹. Al unødig medicin skal efterhånden seponeres og administrationsmåden overvejes.

Administrationsmåder

Når peroral medicinering ikke er mulig længere, kan relevant medicin omlægges til subkutan administration. Transkutan behandling af smerter (fentanylplaster) bør fortsættes eller kan evt. opstartes, hvis det er relevant. Kutan behandling af smertefulde og/eller ildelugtende sår bør også fortsættes, hvis det er muligt.

Al medicin, som kan gives intramuskulært, kan gives subkutant.

Brug fastsiddende subkutan nål, hvis der skal gives mere end én injektion.

Indikationer for subkutan behandling

Mange patienter har svært ved at indtage tabletter peroralt på grund af kvalme, opkastning, mundtørhed, appetitløshed og træthed.

Subkutan behandling i den terminale fase og de sidste levedøgn giver optimale muligheder for at give god og effektiv behandling af symptomer. Det øger også muligheden for, at patienten kan blive i eget hjem, hvis det ønskes.

Subkutan behandling kan også være aktuel i den sene palliative fase, især hos patienter med primær eller sekundær kræft i hoved-hals, øsofagus eller øvre abdomen og patienter med synkebesvær.

Omlægning til subkutan behandling

Patient og pårørende oplever ofte stor lettelse, når der ikke længere skal tages og gives tabletter. Samarbejde mellem læge, hjemmepleje, patient og pårørende er en forudsætning for velfungerende behandling også i denne situation.

Al relevant medicin i den terminale fase kan administreres subkutant. De mest anvendte præparater er:

morfin
haloperidol
midazolam
hyoscinbutylbromid (Buscopan®) og glycopyrron (Robinul®).

Enkelte præparater bør ikke gives i samme nål. Anlæg en ekstra nål, og skriv medicinens navn på plasteret, så alle ved, hvad den skal bruges til.

Den subkutane nål

Subkutan nål anlægges på intakt, ikke-ødematøs hud.

Alle steder kan anvendes, f.eks. thorax (subklavikulært), abdomen, lår, overarme, ryg.

Subkutan kanyle er den optimale nål. Sommerfugl og venflon irriterer mere pga. størrelsen. De kan dog bruges, hvis man ikke har en subkutan kanyle ved hånden.

Hvis der kommer blod tilbage i slangen, når nålen sættes, har man ramt et lille kar, og der skal findes et andet sted til nålen. Nålen bør skiftes rutinemæssigt efter 5-7 dage, eller hvis der kommer lokal irritation og rødme. Det er ikke nødvendigt at skylle efter med saltvand efter medicininjektioner.

Den kommunale sygepleje har subkutan kanyle og øvrige utensilier til subkutan medicinindgift til rådighed.

Subkutan behandling i den terminale fase

Alle symptomer i den terminale fase kan i princippet lindres. Nedenstående kan bruges som frase i journalen.

Omlægning af smertebehandling til subkutan behandling

Morfin bruges som smertebehandling af den terminale patient. Plasterbehandling med fentanyl seponeres ikke, men husk at medregne dosis ved beregning af, hvor meget patienten skal have i p.n.-dosis. Ved overgang fra depotmorfin til fast subkutan behandling gives morfin, mindst 4-6 gange i døgnet.

Steroider gives kun terminalt ved særlige indikationer, f.eks. forhøjet intrakranielt tryk (side 68), ileus (side 77) og vena cava superior-syndrom (side 98). Steroider kan oftest seponeres uden nedtrapning i den terminale fase, når patienten ikke længere kan tage peroral medicin, men kan gives subkutant i separat nål ved særlig indikation.

5 mg prednisolon peroralt svarer til 4 mg methylprednisolon (Solu-Medrol®) s.c. og 20 mg hydrocortison (Solu-Cortef®) s.c.

Medicin i patientens hjem – vær forudseende

Det er vigtigt

at forudse
at forberede.

Medicin til brug ved akut opståede tilstande i hjemmet hos den terminale patient og ved start af subkutan behandling er en grundlæggende del af god palliativ indsats. Det bidrager til et godt forløb, at relevant medicin er i hjemmet, inden der bliver brug for den.

Det er den praktiserende læges vurdering, hvornår det er ved at være relevant. Vær gerne på forkant med situationen. Se boks 11 for de vigtigste og mest brugte medikamenter.

Medikamenter, som bør være i hjemmet til subkutan behandling i terminalfasen:

Morfin: ved smerter, åndenød, blødning m.m.
Haloperidol (Serenase®): ved konfusion, delirium og kvalme
Midazolam: ved angst og uro (obs.: delirium behandles primært med haloperidol).

Subkutan væskebehandling

Væskebehandling er ikke indiceret hos den uafvendeligt døende.

Indikationer

Kunstig hydrering og ernæring påvirker ikke overlevelsen, men medfører øget risiko for væskeophobning og lungestase/ødem hos den uafvendeligt døende¹⁴⁰. Tørre slimhinder behandles med god mundhygiejne (se side 79).

Parenteral væskebehandling kan være indiceret i den sene palliative fase hos patienter, som tørster ved synkeproblemer, opkastning, udtalt kvalme, delirium (dehydrering) eller tarmobstruktion¹⁴¹.

Subkutan væskebehandling kan være indiceret hos den ældre svækkede patient ved tegn på dehydrering i forbindelse med infektion eller begrænset væskeindtag. Der bør kun gives 0,5 liter/døgn i højst 2 dage til denne målgruppe for at undgå overhydrering.

Praktisk håndtering

Subkutant kan der gives op til 1 liter isotonisk væske (NaCl) i døgnet pr. subkutan nål.

Ofte er ½ liter væske tilstrækkeligt til patienter i dårlig almentilstand. Lad evt. væsken løbe ind om natten, så patienten ikke er bundet til dropsættet om dagen.

Hanen på dropsættet lades åben, da hastigheden reguleres ved naturlig modstand i subkutis. Der opstår et diffust subkutant ødem, som hurtigt svinder, når droppet fjernes.

Væsken kan hænges på søm i væggen eller lignende.

Giv medicin i en anden nål et andet sted på kroppen, mens droppet løber, da huden i sagens natur er ødematøs under indgift.

Palliativ sedering – ubærlig lidelse

Ved palliativ sedation forstås medikamentel lindring af en uafvendeligt døende patient, der er svært lidende på grund af fysiske eller psykiske symptomer, der ikke har kunnet lindres på anden måde. Behandlingen kan eller vil medføre nedsat bevidsthedsniveau/søvn.

Kontinuerlig (varig) og periodisk palliativ sedering er kun meget sjældent indiceret, da øvrig veltilrettelagt medikamentel palliation i langt de fleste tilfælde vil kunne lindre patienten tilstrækkeligt.

Ved svær lidelse trods palliativ behandling bør patienten henvises til specialiseret palliativ indsats. I sjældne tilfælde sker det, at den syge først de sidste dage bliver så forpint, at palliativ sedering kan overvejes og egen læge må tage stilling til dette. Konferer behandlingen med specialiseret palliativ indsats eller f. eks den vagthavende palliative mediciner i din region.

Se evt. Sundhedsstyrelsens ”Vejledning i medikamentel palliation til patienter med livstruende sygdom”⁹⁴.