Osteoporose

• eGFR > 35

• Der må ikke være hypocalcæmi

• D-vitamin bør være over 50 nmol/l.

Nyrefunktionen skal måles, før medicinsk behandling påbegyndes, og skal jævnligt kontrolleres under behandlingen. Ved risiko for fald i nyrefunktionen bør eGFR kontrolleres årligt eller hyppigere.

Ved eGFR < 35 ml/min/1,73 m², eller hvis patienten er nyretransplanteret, er anti-osteoporotisk behandling en specialistopgave og skal ikke opstartes i almen praksis.

Ved kronisk nyresygdom med eGFR tæt på 35 ml/min/1,73 m² kan man overveje at give i.v. zoledronsyre, inden eGFR bliver for dårlig til vanlig anti-osteoporotisk behandling, da det har en længere virkningstid.

Peroral behandling med alendronat anbefales som førstevalg.

Ved behov for anden behandling er parenteral behandling med zoledronsyre eller denosumab ligeværdige. For nogle patienter kan der dog være en specifik fordel ved enten den ene eller den anden.

Denosumab kræver livslang medicinsk behandling (se nedenfor) og kontakt til sundhedsvæsenet hvert halve år (for mange i en lang årrække) og er derfor en langt større belastning for sundhedsvæsenet end zoledronsyre. Derfor anbefaler vi zoledronsyre som andetvalg og denosumab som tredjevalg.

Peroral bisfosfonat anbefales som førstevalg i almen praksis. Hvis patienten opfylder kravene til anabol behandling, kan der henvises til dette.

Alendronat binder kraftigt til knoglerne og hæmmer knogleresorption.

Kun meget lidt af det indtagne bisfosfonat optages. Hvis det indtages forkert, optages stort set intet.Derfor er det vigtigt at monitorere effekten. Det kan gøres ved at måle knoglemarkører – helst før påbegyndelse af behandling og igen tre måneder efter. Læs mere om knoglemarkører i afsnit 5.

Alendronat har generelt tilskud, mens risedronat har klausuleret tilskud. Peroral bisfosfonat har en relativ risikoreduktion på ca. 50 % for vertebrale sammenfald og hoftenære frakturer. Den absolutte risikoreduktion varierer meget og afhænger af patientens risiko for at pådrage sig et lavenergibrud.

Alendronat-tabletten tages én gang ugentligt – fastende og i siddende stilling – med et glas vand.

Tabletten tages ugentligt. Det er afgørende, at den tages fastende i siddende stilling med et glas vand, og at føde eller anden medicin indtages tidligst efter 30 minutter. Absorptionen fra tarmen er kun få procent. Derfor er det afgørende, at der ikke er andet, som konkurrerer om optagelsen. Man skal forblive oprejst (siddende, stående eller gående) i mindst en halv time efter tabletindtagelse.

Alendronat findes som brusetablet, Binosto®, med klausuleret tilskud. Hos nogle giver det færre gastrointestinale bivirkninger. Brusetabletter kan foretrækkes ved synkebesvær for at undgå øsofagitis.

PPI nedsætter som regel ikke optagelsen af perorale bisfosfonater.

I.v. bisfosfonat gives primært som zoledronsyre og kan benyttes ved kontraindikationer til peroral bisfosfonat, manglende adhærens/komplians, utålelige bivirkninger eller behandlingssvigt (se afsnit 9.3). Zoledronsyre anbefales som andetvalg og gives som årlig infusion (typisk tre gange i alt). Infusionen kan principielt gives i almen praksis, men det foregår normalt på sygehus pga. behovet for intravenøs adgang. Det er muligt, at der i fremtiden vil kunne gives i.v. zoledronsyre på plejehjem og akutpladser.

På mange sygehuse gives infusion med zoledronsyre før udskrivelsen efter hoftenære brud. Efterfølgende behandling og kontrol vil normalt overgå til en endokrinologisk afdeling og foregår derfor ikke i almen praksis. Hvis patientens behandling afsluttes, bør der være en plan for videre opfølgning.

Bivirkningerne ved bisfosfonat er ofte forbigående. Muskel- og ledsmerter og gastrointestinale gener er de hyppigste (se alle bivirkninger på pro.medicin.dk). Kæbenekrose og atypiske femurfrakturer er frygtede bivirkninger, men de er meget sjældne. Kæbenekrose ses typisk ved dårlig tandstatus. Hvis patienten går regelmæssigt til tandlæge, bør patienten orientere sin tandlæge om bisfosfonatbehandlingen. Ved dårlig tandstatus eller ingen kontakt til tandlæge anbefales tandlægebesøg før opstart af bisfosfonat.

De frygtede bivirkninger ses overvejende, når zoledronsyre gives som adjuverende behandling ved kræftsygdom, hvor det gives i meget højere doser. Se også ”Forebyggelse af osteonekrose i kæberne” fra Styrelsen for Patientsikkerhed (stps.dk).

Denosumab er et antistof, som kan bruges i almen praksis. Det benyttes, når der er kontraindikationer eller utålelige bivirkninger ved peroral bisfosfonat eller behandlingsvigt (se afsnit 9.3). Denosumab anbefales som tredjevalg. Denosumab gives s.c. med præfabrikerede sprøjter hvert halve år. Der må ikke være betydende hypocalcæmi. Det er yderst vigtigt, at behandlingsregimet overholdes, og at behandlingen ikke afbrydes, da dette fører til et betydeligt knogletab og øger risikoen for fraktur. Intervallet mellem injektionerne skal helst overholdes nøje og må ikke overstige syv måneder.

Det er vigtigt, at der i praksis er et system, så man bliver opmærksom, hvis en patient ikke kommer inden for den aftalte tid.

Hvis behandling­en ønskes afbrudt, skal der gives bisfosfonat efterfølgende. Dette vil typisk være i.v. zoledronsyre, da skiftet til denosumab ofte er foranlediget af uhensigtsmæssigheder ved peroral bisfosfonat. I.v. zoledronsyre skal gives en evt. to gange. Ved ophør af behandling med denosumab er det rimeligt at henvise til knoglemedicinsk specialfunktion.

Bivirkningerne ved denosumab ligner dem, der ses ved bisfosfonat, bortset fra esofagit generne. Derfor skal der tages samme forholdsregler i forhold til tandbehandling med kontakt til tandlæge. For denosumab er der rapporteret en øget risiko for indlæggelseskrævende infektioner (se alle bivirkninger på pro.medicin.dk).

Ved svær osteoporose kan der henvises til afdelinger, der varetager anabol behandling.

Se henvisningskriterierne under de enkelte præparater herunder.

Før man henviser til anabol behandling, er det vigtigt at informere patienten om, at det er injektionsbehandling – typisk selvadministration.

Teriparatid gives som s.c. injektion dagligt i op til 24 måneder og efterfølges af bisfosfonat/denosumab. Behandling stimulerer især trabekulært knoglevæv og nedsætter primært risikoen for nye vertebrale sammenfald med op til 70 %. Teriparatid er væsentligt bedre end bisfosfonat til at mindske risikoen for brud i ryghvirvler, men stoffet er ikke meget bedre i forhold til at undgå hoftebrud.

Kontraindiceret ved eGFR < 30 ml/min/1,73 m².

Bivirkningerne ved teriparatid er mangeartede. De dominerende er gastrointestinale gener, knoglesmerter og depression. Herudover kan der forekomme hypercalcæmi og hertil relaterede bivirkninger.

Romosozumab gives som s.c. injektioner månedligt i 12 måneder og efterfølges af bisfosfonat/denosumabl. Det er et antistof, som hæmmer sclerostin og derved virker både antiresorptivt og anabolt. Det reducerer både vertebrale og non-vertebrale frakturer og er mere effektivt end bisfosfonat alene. Den absolutte risikoreduktion er ca. 3 % for kliniske brud, ca. 5,7 % for vertebrale brud, 1,2 % for kliniske vertebrale brud og ca. 1 % for hoftebrud over 2 år i forhold til alendronat [36].

Aktuelt kun ved hospitalsudlevering.

Det varierer, hvor meget romosozumab anvendes. I nogle regioner anvendes det stort set ikke, mens det i andre regioner gives efter retningslinjerne i nedenstående boks [37]. Uden rabat koster det aktuelt ca. 60.000 for et års behandling.

Bivirkningerne ved romosozumab er ikke fuldt afklarede. De inkluderer artralgi, hypocalcæmi, nakke­smerter og hovedpine, myokardieinfarkt og apopleksi. Hyppigheden af de to sidste alvorlige bivirkningerer uafklaret, men de er formentlig sjældne hændelser. Derfor skal der udvises forsigtighed ved kardio­vaskulære risikofaktorer.