Osteoporose

Forslag til organisering og instruks i praksis

Osteoporose er en livsvarig tilstand, som ofte kræver medicinsk behandling.

Behandling med peroral bisfosfonat: Normalt alendronat, som skal tages ugentligt, på fastende mave og med et stort glas vand. Det er vigtigt, at patienten herefter er oprejst en halv til en hel time før indtag af andet.

Behandlingstid: normalt fem år (kan dog for­længes). Behandlingen kan stoppes efter fem år, hvis T-score er over -2,5 SD i hoften, og der ikke har været nylige brud. Hvis patienten har haft brud i ryghvirvler eller hoftenært overvejes fortsat behandling, især ved flere sammenfald i ryggen.

Hvis peroral behandling ikke tåles eller fravælges af anden årsag, kan der gives parenteral behandling enten i form af infusion af zoledronsyre på sygehus eller denosumab på sygehus eller i praksis.

Denosumab (Prolia) gives som en halvårlig subkutan injektion. Behandlingstiden er principielt livslang. Tiden mellem injektionerne må maksimalt være syv måneder. Derfor gives altid ny tid til næste injektion. Praksis skal have et system, der opdager, hvis patienten ikke kommer.

Blodprøver: Til begge behandlinger er det afgørende, at nyrefunktionen er tilstrækkelig, og at eGFR er over 35. Samtidig må der ikke være hypocalcæmi (vigtigst ved denosumab).

Vitamintilskud: Alle patienter skal have tilskud af kalk og D-vitamin (niveau: 70-125 nmol/L).

Livsstil: Det er afgørende, at patienten har en knoglevenlig livsstil: et aktivt liv med fysisk aktivitet (gerne vægt­bærende), god kost, ingen tobak og begrænset alkoholindtag. Slankekure og vægttab frarådes. Et højt BMI er fint i forhold til osteoporose.

Fald: Det er vigtigt at undgå fald. Fysisk aktivitet og træning forbedrer balancen. Ved høj risiko for fald kan hoftebeskyttere anbefales. Henvisning til faldudredning kan overvejes.

Praktisk organisering: Skema 1 og Skema 2 herunder kan understøtte den praktiske organisering.

Årsstatus: Hvis patienten i forvejen kommer til årsstatus for andre lidelser, må den enkelte praksis afgøre, om de kan udføres samtidig eller hver for sig.

Yderligere information: Efter de to skemaer herunder følger en supplerende tekst med generel viden.Ved behov for yderligere oplysninger kan den samlede vejledning tilgås elektronisk på dsam.dk eller tilsendes ved henvendelse til dsam@dsam.dk.

Knoglemarkører: Det anbefales, at der før behandling tages knoglemarkør, normalt P1NP. Ved behandling med prednisolon tages CTX, som skal tages fastende om morgenen. Hvis medicinen indtages og virker, vil knogle­markøren falde markant (>30 %). P1NP og CTX er ikke standard endnu, men det forventes, at det bliver muligt. Hvis patienten kommer til årsstatus for andre lidelser, kan måling af knoglemarkører evt. udføres samtidig.

Skema 1. Organisering i praksis ved behandling med peroral bisfosfonat

Skema 2. Organisering i praksis ved behandling med denosumab

Ophør: Ved ønske om ophør med behandling skal der gives bisfosfonat – bedst som én i.v. infusion med zoledronsyre, der gives et halvt år efter sidste injektion med denosumab, evt. gentaget efter et år.

Hvem skal undersøges?

Screening for osteoporose skal ikke foretages i almen praksis, men den praktiserende læge kan være proaktiv og selv bringe emnet op for relevante patienter. Specielt ved lavenergibrud, genetisk disposition, personer med lavt BMI (under 18), længerevarende immobilisation, højdereduktion over 4 cm, erhvervet thorakal kofyse eller reduceret costa-crista afstand, sygdomme og tilstande, der kan medføre knogletab, halisterese (påvist ved røntgenundersøgelse) og faldtendens. Ved behandling med prednisolon skal patienten have kalk og D-vitamin, og forebyggelse af osteoporose skal overvejes.

Hvordan sikres knoglevenlig livsstil?

Det bør tilstræbes at leve en knoglevenlig livsstil gennem hele livet – uafhængigt af, om man er ung, midaldrende eller ældre, eller om man har osteoporose eller ej. Hvis man bliver opmærksom på, at en person ikke har en knoglevenlig livsstil, kan det overvejes, om der kan gøres noget ved det på det aktuelle tidspunkt, eller samtalen kan udskydes til et mere passende tidspunkt. Det kan overvejes rutinemæssigt at diskutere knoglevenlig livsstil hos den unge, midaldrende og ældre, når de kommer i anden sammenhæng eller i forbindelse med de nationale screeningsprogrammer for anden sygdom.

Hvilke konsekvenser kan udredning have?

Når udredning for osteoporose igangsættes, skal det sikres, at patienten er villig til at handle på det (eventuelt i form af anti-osteoporotisk medicin).At få diagnosen osteoporose kan have negative konsekvenser for personens opfattelse af eget helbred og kan mindske den fysiske aktivitet – også selvom osteoporosen aldrig har givet symptomer. Derfor er det vigtigt at have en positiv tilgang og at oplyse om knoglevenlig livsstil.

Hvilken rolle spiller risikofaktorer?

Det er svært at vægte risikofaktorer og betydningen af disse. Det vil altid være et individuelt skøn, og der kan ikke laves et entydigt skema eller diagram over dette. Hver enkelt risikofaktor kan vægtes, og den samlede belastning af risikofaktorer må vurderes. For eksempel vil en genetisk disposition formentlig ikke betyde noget, hvis årsagen er, at personens mor blev diagnosticeret med osteoporose i 85-årsalderen uden at have haft brud. Genetisk disposition vil vægte betydeligt, hvis personens mor havde haft flere osteoporoserelaterede brud i 60-årsalderen. Epikriser om brud, der kunne være relaterede til osteoporose, kan give anledning til at overveje udredning.

Prednisolon behandling:

Ved behandling med prednisolon bør forebyggelse af osteoporose altid overvejes. Det er vigtigt at sikre tilstrækkeligt D-vitamin og kalk, og der vil ofte være behov for tilskud. Ved behandling med prednisolon, der forventes at overstige 5 mg dagligt i tre måneder eller en akkumuleret dosis på 450 mg årligt, bør DXA-skanning overvejes tidligt i behandlingen.

Hvad kræver særlig opmærksomhed ved behandling af andre sygdomme?

Mange kroniske sygdomme kan øge risikoen for at udvikle osteoporose. Derfor skal osteoporose indtænkes i disse sygdommes årsstatus og behandling.

Opfølgning i praksis ved osteoporose

A. Opfølgning af personer med øget risiko for at udvikle osteoporose

B. Opfølgning af patienter i behandling med bisfosfonat

C. Opfølgning af patienter i behandling med denosumab

D. Opfølgning af patienter efter afsluttet behandling

E. Opfølgning af patienter i behandling med prednisolon.

A. Opfølgning af personer med øget risiko for at udvikle osteoporose

Disse personer vil udgøre en meget forskelligartet gruppe. Mange vil have en kronisk lidelse, som i sig selv berettiger til et årligt statusbesøg, hvor risikoen for osteoporose kan overvejes. Under alle forhold er det vigtig at sikre en knoglevenlig livsstil og sufficient indtag af D-vitamin og kalk.

Hvis et årligt statusbesøg pga. anden lidelse ikke er nødvendigt, kan en ny årsstatus aftales – afhængigt af årsagen til osteoporosemistanken.                    

B. Opfølgning af personer i behandling med bisfosfonat

Start

Før behandling kan tages P1NP.

Det sikres, at eGFR > 35 ml/min/1,73 m², D-vitamin 70-125 nmol/l, og at der ikke foreligger hypocalcæmi.

Patienten instrueres i, hvordan medicinen skal indtages.

Højde noteres. Gentages ved senere opfølgende besøg.

3 måneder

P1NP gentages for at vurdere effekten af behandlingen. Hvis faldet i P1NP er ≥ 30 % sammenlignet med værdien før behandlingsstart, må medicin betragtes at have den ønskede effekt.

Hvis faldet i knoglemarkør er stort nok, er det vigtigt at bruge det til at opmuntre patienten. At medicinen ser ud til at virke kan medvirke til, at patienten fortsat tager medicinen.

Hvis faldet er ≤ 30 %, må årsagen forsøges lokaliseret og korrigeret. Hvis der ikke en nogen oplagt årsag, gentages prøven efter tre måneder. Hvis der fortsat ikke er betydeligt fald, og der ikke kan findes en sandsynlig forklaring, må medicinskifte overvejes.

Hvis faldet ikke er som ventet, er det vigtigt ikke at bebrejde patienten, at medicinen ikke tages rigtigt, men at gå neutralt og undersøgende til problemstillingen.

Der spørges ind til, hvordan patienten har det, eventuelle bekymringer, opfattelse af sygdommen, medicin­bivirkninger, adhærens til behandlingen. Det sikres, at medicinen tages korrekt. Der opfordres til knogle­venlig livsstil. Mange vil være bekymrede for at brække noget. Det er meget vigtigt at sikre, at diagnosen ikke begrænser deres udfoldelsesmuligheder.

Statusbesøg

Det er ikke strengt nødvendigt med årsstatus. Det vil dog ofte give god mening at tale med patienten årligt om, hvordan det går. Mange kommer i forvejen til en årsstatus. Det kan så inkluderes der, hvis det tidsmæssigt kan nås og giver mening. Det er vigtigt at sikre, at patienten ikke stopper med behandlingen uden grund. Hertil er statusbesøg vigtige. Den enkelte praksis må overveje, hvordan det bedst organiseres.

Knoglevenlig livsstil og fastholdelse af behandlingen er vigtig. Det er vigtigt at styrke patienten og at tage udgangspunkt i patientens tanker og muligheder. Det er vigtigt at styrke patienten til at lave de aktiviteter, som er mulige, som patienten finder positive, og det må meget gerne samtidig være socialt. Derved sikres størst indsats, mens krav, negativt sprogbrug, ”bør” og lignende har tendens til at demotivere patienten.

Det er vigtigt, at bisfosfonat indtages på den rigtige måde, da den ellers ikke virker. Desuden er det vigtigt at sikre, at personen tager relevante mængder af D-vitamin og kalk.

Det kan overvejes at kontrollere nyrefunktionen og sikre, at eGFR > 35 ml/min/1,73 m².Er eGFR < 50 ml/min/1,73 m², vil der ofte være behov for hyppig kontrol af nyrefunktionen.

Ved mistanke om manglende adhærens kan der evt. tages knoglemarkør.

Vi anbefaler, at der efter to-tre år laves en årsstatus under alle forhold. Her gennemgås den samlede situation, knoglevenlig livsstil diskuteres, og nyrefunktion og niveau af D-vitamin kontrolleres. Hvis knoglemarkørerne har vist sikker effekt af behandlingen, er det måske ikke nødvendigt med en DXA-skanning før efter fem års behandling. DXA-skanning anbefales aktuelt to-tre år efter start på behandling. Effekten af at tage knoglemarkør følges i et landsdækkende projekt, som undersøger, hvilken tilgang der er bedst.

Efter fem år

DXA-skanning foretages. Hvis T-score i hoften er ≥ -2,5, og patienten ikke har haft sammenfald i ryggen eller hoftenært brud, kan behandlingen afsluttes. Tilskud af kalk og D-vitamin i relevante doser fortsættes, og det sikres, at patienten fortsat er opmærksom på knoglevenlig livsstil.

Opfølgende konsultation aftales (f.eks. efter fem år) med fokus på, hvordan det går, og om der evt. skal laves en ny DXA-skanning.

Hvis T-score er < -2,5, kan fortsat behandling overvejes.

C. Opfølgning af patienter i behandling med denosumab

Start

Patienten informeres om, at tidsintervallet på seks måneder skal overholdes, at behandlingen principielt er livslang, men at behandlingen dog kan stoppes, hvis der efterfølgende behandles med bisfosfonat. Desuden er det vigtigt at sikre, at personen tager relevante mængder af D-vitamin og kalk. Det kontrolleres, at eGFR > 35 ml/min/1,73 m², D-vitamin 70-125 nmol/l, og at der ikke foreligger hypocalcæmi.

Hver 6. måned

I forbindelse med injektion spørges ind til bivirkninger og opfattelse af sygdommen. Der diskuteres og opfordres til knoglevenlig livsstil.

Denosumab injiceres hver 6. måned livslangt. Der må ikke foreligge eGFR under 35 eller hypocalcæmi ved injektion, men der er ikke nødvendigvis behov for kontrol før hver injektion, men kontrol mindst årligt. Ved multimorbide patienter, dårlig nyrefunktion, lavt S-kalcium eller tidligere lavt D-vitamin kontrolleres for hypocalcæmi før hver injektion.

Patienten gives ny tid til næste injektion. Det er godt, hvis praksis har et system, der sikrer, at patienterne rent faktisk kommer.

D. Opfølgning af patienter efter afsluttet behandling

Patientens samlede situation, risikoprofil og ønsker diskuteres. Ud fra det aftales behov for fortsat årsstatus og hyppigheden (ikke hyppigere end hvert andet år og ofte vil hvert 5. år være et rimeligt interval).Hvis der forekommer brud eller nytilkomne risikofaktorer, må situationen revurderes.

Under alle forhold er det vigtigt at sikre en knoglevenlig livsstil og sufficient indtag af D-vitamin og kalk.

E. Opfølgning af patienter i behandling med prednisolon

Hos mange prednisolonbehandlede patienter er der indikation for at forebygge et steroidinduceret knogletab. Hos nogle vil man finde en regelret osteoporose. Her behandler man efter vanlige retningslinjer.

Ved osteopeni ifm. prednisolonbehandling vil der typisk være indikation for forebyggende behandling med bisfosfonat. Her kan man også benytte knoglemarkører for at sikre behandlingseffekt. Man skal dog være opmærksom på, at kun CTX (tages fastende) kan benyttes, da prednisolon i sig selv hæmmer udskillelsen af P1NP. Den forebyggende behandling fortsættes indtil 0,5 -1 år efter ophør af prednisolon. Der er ikke i sig selv indikation for fornyet DXA-skanning, men ofte vil grundlidelsen være årsag til at gentage DXA-skanningen.

Det er vigtigt at diskutere knoglevenlig livsstil og samtidigt sikre sufficient indtag af D-vitamin og kalk.

Uddybende kommentarer til opfølgning og årsstatus

Generelt er det vigtigt at motivere og oplyse patienterne, så de selv kan tage ansvar for deres knogle­sundhed og ikke lader bekymringer føre til inaktivitet. Det er vigtigt med fysisk aktivitet, som samtidig styrker balance og koordination. Osteoporoseforeningen har mange gode råd på deres hjemmeside, og Videnscenter for Knoglesundhed har materiale til patientsamtalen.

Kost, rygning og alkohol

Det er vigtigt at sikre en god og varieret kost med et tilstrækkeligt indhold af kalk. Herudover bør det sikres, at kosten har et sufficient kalorieindhold. Vægttab medfører fald i BMD og øger risikoen for osteoporotisk fraktur. Hvis kosten ikke dækker kalkbehovet, må der suppleres med tilskud. Der vil ofte være behov for tilskud af D-vitamin.

Rygere opfordres til at ophøre og tilbydes vanlige rygestopforløb. Alkoholindtag bør ikke overstige de generelle anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen.

Medicin

Vær opmærksom på medicin, der sløver eller udløser svimmelhed (f.eks. antidepressiva, psykofarmaka, benzodiazepiner, sovepiller, antikolinergika), giver ortostatisme (f.eks. antihypertensiva, diuretika, PDE-5-hæmmere) og medfører nedsat evne eller lyst til bevægelse (f.eks. statiner, betablokkere).

Hoftebeskyttere

Muligheden for at anvende hoftebeskyttere – enten fast eller i bestemte situationer – diskuteres jævnligt med patienten. Bundløse modeller er nemmest ift. praktisk håndtering.

Syn

Syn bør diskuteres med patienterne. Det skal sikres, at der er godt lys i hjemmet, når det er mørkt.

Løse tæpper, ledninger eller andet, der kan faldes over, bør fjernes. En mobiltelefon kan tages med uden for hjemmet, så personen kan føle sig tryg og går tur i stedet for at blive hjemme pga. bekymring for at falde.

Adhærens og forståelse

Adhærens er generelt en udfordring ved behandling af en tilstand eller risikofaktor, som ikke umiddelbart giver symptomer. Personens forståelse af tilstanden, effekt og bivirkninger ved behandling og fulde accept af behandlingen er afgørende. Det varierer, hvor meget patienterne ønsker og kan huske på forskellige tidspunkter, så der skal være mulighed for at komme til en ny konsultation for at diskutere tvivlsspørgsmål. For nogle kan en DXA-skanning være en motiverende faktor, men det er en dyr løsning for at motivere.

Hvornår er der tale om behandlingssvigt?

Et brud under behandling behøver ikke at være udtryk for behandlingssvigt, da udgangspunktet for behandlingen er skøre knogler. Men et brud kan give anledning til at overveje, om der kan gøres andet, og at revurdere adhærens.

Ved gentagen DXA-skanning skal der være opmærksomhed på, at der er en naturlig variation i målingerne, og den øges, hvis forskellige apparater anvendes til målingerne. Hvis der er fald i T-score ≥ 0,5 SD i hoften eller 0,3 SD i ryggen, må det betragtes som behandlingssvigt, og årsagerne skal overvejes. Hvis der ikke kan gøres mere i almen praksis, må patienten henvises til specialist.

Hvem varetager udredning og opfølgning?

Indikation, diagnose og den indledende konsultation bør varetages af en læge. Det vil også være rimeligt, at en læge foretager midtvejsevaluering og afsluttende statuskonsultation. Hvis der er konsultationer vedrørende årsstatus i den mellemliggende periode, kan de gennemføres ved sygeplejerske (se bilag 2).

Sundhedsstyrelsens anbefalinger til D-vitamin og kalk

Personer over 70 årBeboere på plejecentre20 µg D-vitamin og 800-1000 mg kalcium hele året

Børn 0-4 år (D-dråber)Gravide og ammende kvinderBørn og voksne med mørk hudBørn og voksne, som bærer tildækkende påklædning om sommerenPersoner, som ikke kommer udendørs til daglig eller undgår sollys10 µg D-vitamin hele året

Børn over 4 årVoksne, som ikke tilhører en af ovenstående grupper5-10 µg D-vitamin fra oktober til april